- Huden blir därmed skör och spricker lätt , man ser karakteristiska striae i huden på magen. Papperstunn hud, typiskt över handryggen. Blåmärken vid mycket milda trauman.

- Ökad infektionsrisk drabbar också patienterna pga glukokortikoidernas immunosupprimerande aktivitet.

- Hirsutism , menstruationsabnormaliteter , mentala störningar (humörsvängningar, depression och psykos) är andra symptom.
- Är cushingen extraadrenal (tumör i hypofys, hypotalamus el dyl) fås ofta extra hudpigmentering pga melanocytstimulansen hos ACTH-förstadiet.

Utredning

- Kortisol i dygnsurin: Minst tre dygnsmängder urin bör tas. Mät mängden kortisol i den insamlade urinen. Ofta höga nivåer (>1000nmol/dygn). Falskt låga nivåer vid sänkt njurfunktion eller inkomplett urininsamling.

- Sekretion av ektopisk ACTH från icke-endokrina tumörer (paraneoplastiskt syndrom?)
- Karcinoida tumörer i Lunga, tymus eller pankreas är de vanligaste att ektopiskt producera ACTH.
- Andra orsakande tumörer är småcellskarcinom i lungan , medullakarcinom i tyroidea , tumörer i pancreas langerhanska öar, prostata, bröst mm.
- Tumörer som producerar CRH skapar också cushing-syndrom
- Nodulär hyperplasi i binjurens kortex ses även i dessa tillstånd.

Primär adrenokortikal hyperplasi och neoplasi (ACTH-oberoende cushing)

- 10-20% av cushing-fallen är av denna typ.

- ACTH-oberoende cushing: Glukokortikoider är höga, men ACTH är lågt.

- Vanligast är unilateral kortikal neoplasi i binjuren. Kan vara adenom eller adenokarcinom. Adenom vanligast.
- Den andra binjuren och den del av barken som inte består av tumörvävnad är ofta atrofisk pga tillbakatryckningen av den endogena ACTH-produktionen till följd av överproduktionen av glukokortikoider.

Adenom: Gula massor omringade av tunna eller välutvecklade kapslar som sällan blir större än 30g (1-2cm i diameter).
- De flesta orsakar inte symptom (icke funktionella neoplasier) och upptäcks då under obduktion eller på en röntgen av buken av en orelaterad orsak. Kallas incitalom när de upptäcks av en slump.

Karcinom: Icke inkapslade massor på 200-300g med anaplasi. Drabbar i alla åldrar, från barndomen och uppåt. Medianöverlevnaden är 2 år.
- Li-Fraumenis syndrom (p53-mutation) och Beckwith-Wiedemanns syndrom är två ovanliga ärftliga orsaker.
- Invaderar gärna v. adrenalis, v. cava och lymfan. 

Metastaser i regionala och periaortala noder, samt hematogen spridning till lungor och annan viscera är vanligt.

Primär bilateral hyperplasi: Här uppstår mikronoder (<3mm) eller makronoder (>3mm), vilka ofta är pigmenterade. Den mikronodulära varianten är en ärftlig sjukdom som ofta associeras med överreaktivitet i andra endokrina organ också (hypofys, tyroidea, gonader).
- Hyperplasin är mycket ovanlig.

Symptom

- Symptom kommer oftast gradvis och kan vara svåra att upptäcka i början.
- Undantaget är när ett småcellskarcinom i lungan ligger bakom tillståndet, då denna cancer är så snabbt tilltagande att symptomen utvecklas fort.

- Symptomen associeras med överaktivitet i de normala funktionerna hos glukokortikoiderna.

- Hypertension

- Viktökning som senare utvecklas till den mera karakteristiska fettdistributionen på buken, dorsocervikalt (”buffalo hump”), supraklavikulärt och den speciella ”moon-face” –formen på ansiktet. Retroorbital fettinlagring (ger exoftalmus) förekommer också.

- Typ II –muskelceller (de snabba) atrofierar , vilket leder till kraftlöshet i extremiteterna. Svårighet att gå upp för trappa eller resa sig ur en stol.

- Induktion av glukoneogenes och hämmande av glukosupptag i celler resulterar i hyperglykemi, glukosuri och polydipsi . Kan utlösa en diabetes mellitus.

- Katabola effekter på protein orsakar kollagenförluster och resorption av ben . Man får osteoporos, med ökad benägenhet att få frakturer. Kortisol verkar främst på osteoblasterna. De blir färre i antal, går oftare i apoptos och minskar sin matrixproduktion om de utsätts för höga nivåer kortisol.

- Cushings syndrom är ett tillstånd som orsakas av en överproduktion av glukokortikoider oavsett orsak till denna.

- Det vanligaste i kliniken är orsakat av överadministrering av exogena glukokortikoider (iatrogen Cushing).

- Här atrofierar binjurarna pga att de exogena glukokortikoiderna trycker tillbaka ACTH-produktionen så att stimulansen till binjurebarken försvinner.

- Z. glomerulosa är dock intakt då denna fungerar oberoende av ACTH

Cushings sjukdom (hypersekretion av ACTH)

- Till följd av patologisk överaktivitet i hypotalamus-hypofys-axeln

- Vanligaste endogena orsaken till endogent cushings syndrom (>50% av fallen)

- Fem gånger vanligare hos kvinnor och drabbar ofta i 20- eller 30-årsåldern
- Binjurebarken får bilateral nodulär hyperplasi pga de höga ACTH-nivåerna. Denna hyperplasi orsakar Cushings syndrome.
- Binjurarna kan totalt väga 30-50g i detta tillstånd

Mikroadenom (<10mm) i hypofysen producerar ACTH. Detta är den vanligaste orsaken till Cushings sjukdom.

Makroadenom: Vissa får ett makroadenom (>10mm) som förutom sin ACTH-produktion även ger mass-effekter på hjärnan (ökat tryck osv)

Hyperplasi: Resten av patienterna har områden med hyperplasi i kortikotropa celler i hypofysen.
- Hyperplasin kan vara primär eller orsakad av en tumör i hypotalamus som produverar ökade mängder CRH (det sistnämnda dock mycket ovanligt!).

Ektopisk ACTH-produktion

Hyperkortisolism—Cushings syndrom