Primär

Kronisk sjukdom med nedsatt känslighet hos bisköldkörtlarna för höga Ca-nivåer. Nedsättningen beror av adenom, karcinom eller hyperplasi i körtlarna.
- 3 ggr vanligare hos postmenopausala kvinnor än hos män. Prevalens 2% .

Orsakas av: Adenom (75-80%). Primär hyperplasi (10-15%) – diffus eller nodulär. Karcinom i paratyroidea (<5%). Sporadisk hyperplasi eller adenom står för >95% av den primära hyperparatyroidismen.
-
Familjära former inkluderar MEN-1 och -2A (se tyroideakompendiet) samt den ovanliga familjära hypokalciuriska hyperkalcemin som beror av en mutation i den calciumkännande receptorn (CASR) på paratyroideas chief celler och efterföljande okontrollerad PTH-sekretion.

Tumörpatogenes

- Flytt av genen PRAD1 så att uttrycket av denna gen istället regleras av TSH:s reglerande region ger överuttryck av genen i paratyroidea.
-
Genen kodar för en cyklin (Cyklin D1), varför ett överuttryck av denna gör att cellerna växer okontrollerat.
- Den andra bakomliggande mutationen är i
tumörsuppressorgenen MEN1 – en mutation som ligger bakom syndromet MEN-1

Morfologi

Hyperplasi: Multiglandulär process. Flera av paratyroideakörtlarna är förstorade. Dock kan i vissa fall bara en eller två körtlar vara synbart förstorade, vilket försvårar differentiering från adenom. Hyperplasifoki har nästan inget synbart stromalt fett.

Adenom: Drabbar i stort sett alltid enbart en av körtlarna. De andra körtlarna är istället oftast ihopsjunkna till följd av negativ feedback pga ökade Ca2+-nivåer i blodet och efterföljande atrofi. Väl inringad, mjuk, solbränd nod med en fin kapsel. 0,5-

5g. Främst chief celler. Adenomen har nästan inget synbart stromalt fett.

Karcinom: Fasta och hårda tumörer som sitter fast i omgivande vävnad till följd av fibros eller infiltrativ växt. Infiltrativa inväxten och metastatisk spridning är de enda entydiga karakteristika som finns för karcinomen när de ska skiljas från adenomen. Oftast >5g, ibland >10g i vikt. Ensamma utväxter, dominerade av chief celler.

Skelettet: Ökade antal osteoklaster som eroderar benmatrix, speciellt i de långa tubulära benens metafyser. Ökad osteoblastaktivitet följer benresorptionen och nya, tunna trabekler bildas.

Njurar: Njurstenar blir vanligare pga hyperkalcemin. Kalcifiering av njurtubuli och –interstitium ses också.

Klinik

Symptom: Sällsynt med de klassiska symptomen på hyperkalcemi då stegringen är kronisk och långsam.
-
Vanligast är asymptomatisk patient med blygsam hyperkalcemi.
- Vissa har
Osteopeni eller osteoporos .
-
Normal njurfunktion + förhöjt joniserat Ca + relativt förhöjt PTH + sänkt fosfat ger diagnos!
- S-fosfat är som regel < 1,1mmol/L vid normal njurfunktion.

Behandling

Kirurgisk är botande. Indikationer är framför allt organpåverkan/symptom till följd av hyperkalcemin:
- Osteoporos, nedsatt njurfunktion, neuromuskulära symptom är vanliga OP-indikatorer.
- De två förstnämnda går lätt att mäta, medan den tredje indikatorn är mer diffus och värderas enskilt från fall till fall.

Lindrig hyperparatyroidism + avsaknad av organpåverkan: Ge råd om bra vätskeintag (särskilt vid feber eller varmt klimat) + följ med provtagning 1-2ggr/år.

Hyperparatyroidism

Utredning

- S-Ca x 2: Minst en av mätningarna bör vara joniserat Ca.
-
PTH: För att gruppera enligt tabell på förra sidan. Skiljer på om paratyroidea är grundorsak eller ej. Vid njursvikt (GFR < 60) reteneras PTH, varför tolkningen försvåras.
-
Njurfunktion: Na, K, kreatinin, albumin
-
Leverstatus: ASAT, ALAT, GT, ALP
-
Tyroidea: TSH, fritt T4
-
Inflammatorisk sjukdom/lymfom/myelom: Blodstatus + diff, SR, proteinanalys i plasma + urin
-
Malignitetsscreening: Lungröntgen, mammografi, skelettscint

Akut handläggning

- Försök att bedöma om hyperkalcemin beror av ökat inflöde från tex skelettet (malignitet), gastrointestinalkanalen (Vit D intox, sarkoidos) eller sänkt njurfunktion (sekundär hyperpara). Detta underlättar den vidare handläggningen.
- Ond cirkel: Hyperkalcemi ger osmotisk diures, vilket ger dehydrering och sänkt glomerulär filtration. Detta förvärrar i sig njursvikten och därmed hyperkalcemin osv.

1. Bryt den onda cirkeln genom att ge vätska! NaCl (då Na ofta förloras pga diuresen) eller Ringer-acetat. 3-6l första dygnet (70kg—tänk på intorkningsgrad, hjärt– och njurfunktion).
2. Kalcitonin: Ett hormon som normalt produceras av Chief cells i tyroidea och hämmar benresorption, samt ökar Ca-utsöndring i njurarna. Ringa fysiologisk effekt, men används terapeutiskt. Effekten sätter in efter 3-6h och håller i sig 3-5 dagar vid upprepad behandling. På detta sätt får bisfosfonaterna tid att utöva sin effekt.
-
Vid svår hyperkalcemi: Joniserat Ca > 1,7/korr Ca > 3,5mmol/L.
- Höga doser vid PTHrP-producerande tumör, då peptiden i sig hämmar Ca-utsöndring i njurarna.

3. Sätt in bisfosfonater: Dessa hämmar skelettresorption. Sätt in när patienten är rehydrerad och om njurfunktionen tillåter. Effekten sätter in efter 3-5 dagar. Höga doser vid PTHrP-producerande tumör.

Vid granulomatös hyperkalcemi (sarkoidos, granulomatos, lymfom, leukemi, myelom): Glukokortikoider! Dessa minskar den inflammatoriska aktiviteten och därmed alfa1-hydroxylasaktiviteten hos granulomen. Dessutom minskas cytokinproduktionen och därmed benresorptionen. Kortison + rehydrering räcker oftast vid hyperkalcemi av dessa orsaker.
- Metylprednisolon infusion
eller po prednisolon 40mg/dygn i båda fallen (alt hydrokortison 100-200mg iv x 3).

4. Överväg dialys: Kan vara enda utvägen vid livshotande hyperkalcemi.
5. Behandla grundsjukdomen så snart som möjligt för att förhindra källan till rubbningen.

Långsiktig behandling

- Beror av orsaken till den kroniska hyperkalcemin.
- Övervaka njurfunktionen: Njurarna tar skada av långvarigt högt Ca. Ge råd om ökat vätskeintag (2l/dygn) vid feber, varmt klimat, etc.
- Osteolytiska metastaser: Bryt den onda cirkeln där skelettsönderfallet frisätter substanser som gynnar tumörtillväxten. Detta görs med bisfosfonater .
- Sarkoidos, lymfom, etc: Recidiverande hyperkalcemi under sommarhalvåret pga ökade mängder substrat för calcitrioltillverkning, tillverkade i huden.  Perorala steroider kan periodvis behöva ges.

Referenser

Rubbningar i kalciumomsättningen - osteoporos och frakturprevention. Törring, O; Albertsson, D; Ljunggren, Ö. Läkemedelsboken: 608-627 Utgåva 2011 - Läkemedelsverket: 2011 (Odeberg, H; Andén, A; Carlsten, A; Gothefors, L; Gunnarsson, T; Jeppson, B et al.)
The Endocrine System. Maitra, A. Basic Pathology: 751-800 Utgåva 8 - Saunders, Elsevier: 2007 (Kumar, V; Abbas, A; Fausto, N; Mitchell, R)

Inga diskussioner om denna sida ännu.

medinsikt.se - © Erik Boberg 2018 Sitemap

Allt innehåll

Namn: Erik Boberg
Kort om mig: Läst läkarprogrammet i Linköping (examen januari 2012) och har försökt göra något kreativt av all faktainhämtning med hjälp av denna webbplats. Hoppas att jag kan förmedla något till den trogne läsaren!

Hoppas också att ni som läsare vill ge något tillbaka genom att kritisera (eller berömma) utvalda delar av mina kompendier genom era kommentarer.

- På så sätt blir innehållet inte bara mitt, utan också ert! Bra va?!