APTT samt Heparin och liknande preparat

Hepariner

- En familj av sulfaterade glykosaminoglykaner med antikoagulerande verkan. Extraheras från lungorna hos nötkreatur eller tarmarna hos gris.
-
Doser ges i aktivitets-enheter istället för massenheter då de olika typerna av heparin har så olika potent verkan.
- Heparin aktiverar antitrombin III , vilket är ett ämne som hämmar trombin och andra serin proteaser (XIIa, XIa, IXa, Xa) genom att binda deras serin-sites.
-
Heparin binder även andra proteiner än ATIII i blodet. Detta gör att delar av det administrerade heparinet inaktiveras och inte ger antikoagulativ effekt. APTT måste därför övervakas noga när man administrerar heparin till patient med manifesta tromboser. Detta för att hindra att den givna effekten är för låg så att risk för nya tromboser uppstår och för att hindra en för kraftfull effekt som kan ge upphov till blödningar.
- Administreras IV eller subkutant (tas ej upp i GI-kanalen)

Biverkningar

- Blödning: Behandlas genom att stoppa administreringen och eventuellt sätta in protamin (en heparinantagonist).
-
Heparininducerad trombocytopeni (se till höger)

Oval: Ca

TF (FIII)

FVIIa

Rounded Rectangle: FIX
Rounded Rectangle: FX
Rounded Rectangle: FII

Protrombin

Rounded Rectangle: FVIII
Rounded Rectangle: FV
Rounded Rectangle: FXI

Fibrinogen

Fibrin

FXIII

FXIIIa stabiliserar fibrinnätverket

Oval: Ca
Oval: Ca
Oval: Ca
Rounded Rectangle: FXIa
Rounded Rectangle: FIIa
Rounded Rectangle: FIIa
Rounded Rectangle: FII
Rounded Rectangle: FVa
Rounded Rectangle: FVa
Rounded Rectangle: FIXa
Rounded Rectangle: FIXa
Rounded Rectangle: FIXa
Rounded Rectangle: FIX
Rounded Rectangle: FXa
Rounded Rectangle: FXa
Rounded Rectangle: FXa
Rounded Rectangle: FX
Rounded Rectangle: FVIIIa
Rounded Rectangle: FVIIIa

FXIIIa

Rounded Rectangle: XIIa
Rounded Rectangle: XII

Kontakt med tex glasyta (”intrinsic” pathway—ej betydelsefull in vivo)

Oval: ATIII

Heparin

Text Box: Heparin binder ATIII, varpå komplexet binder till och inaktiverar flera koagulationsfaktorer (FXIIa, XIa, Xa, IXa, IIa). För att inaktivera alla utom FXa mste heparinet binda både antitrombinet och den faktor som skall inaktiveras.

LMWH

Text Box: LMWH:s är i många fall för små för att kunna accelerera hämningen av alla faktorer som heparinet är verksamt mot då de ej kan binda både antitrombinet och faktorerna samtidigt. LMWH hämmar därför FXa i större utsträckning (2-4ggr) än FIIa.

1. Venprov blandas med citrat som binder Ca och därför hämmar koagulationen (krävs som cofaktor för flertalet komplex i kaskaden ovan)

2. Fosfolipid och Ca tillsätts: Fosfolipiderna (reagenset) fungerar som aktivator av ”intrinsic pathway” genom att aktivera FXII.

3. Tid till koagulation mäts: APTT genereras.
- LMWH:s påverkar ej APTT nämvärt. De övervakas om det behövs med FX-koncentrationer istället.

APTT: Activated Partial Thromboplastin Time

Fosfolipid: Utnyttjas vid mätning av APTT.

Oval: ATIII

Fondaparinux (Arixtra)

Oval: ATIII
Text Box: Fondaparinux (Arixtra) är en pentasackarid som också potentierar ATIII:s hämmande effekt på FXa. Även denna molekyl är dock för liten för att kunna binda både en faktor och ATIII. Den hämmar därför bara FXa.
- Ger ej trombocytopeni då det ej kan binda PF4.
- Binder ej plasmaproteiner och ger därför en förutsägbar effekt.
Diamond: TF4
Text Box: TF4 (Trombocytfaktor 4) frisätts från trombocyter. Binder och inaktiverar heparin, vilket kan hämma heparinets effekt på trombocytrika koagel (artärtromber)

Heparininducerad trombocytopeni

- Ovanlig men allvarlig biverkning. Orsakas av IgG och IgM skapade mot komplex av heparin och trombocytfaktor 4. Cirkulerande komplex binder Fc-receptorer på trombocyter, aktiverar dem så de släpper ut mer faktor 4 och orsakar på detta sätt trombocytopeni.
- De aktiverande trombocyterna ger tromboser. Kan misstolkas som en konsekvens av den sjukdom patienten behandlas för.  Patienten kan få ischemisk stroke eller hjärtinfarkt tex.
- LMWH:s har inte samma affinitet för faktor 4 och har mindre förmåga att aktivera trombocyter att släppa ut faktor 4, varför de har lägre risk att orsaka HIT.
- Patienter som utvecklar HIT behandlas därför för sin tromboemboli med
Danaparoid , en LMWH bestående av heparan-, dermatan- och chondoritinsulfater som har visad antitrombotisk effekt.

Trombocyt

Typ av heparin

Fördel

Nackdel

Ofraktionerat

Kort halveringstid, effekten avtar efter ett par timmar. Bra om patienten skall genomgå kirurgi.

Svårt att nå det APTT man strävar efter. Det kan kräva test och dosjustering var 4-6e timme. Risk att utveckla heparininducerad trombocytopeni

Lågmolekylärt

Binder till  plasmaproteiner i mindre utsträckning och har därför längre halveringstid, större biotillgänglighet och mer förutsägbart dos-responsförhållande.

Kan ej hämmas helt av protamin då det ej binder till de kortaste LMWH:s som enbart inaktiverar FXa. Blödnings-benägna patienter bör därför behandlas med  heparin.

Referenser

Haemostasis and thrombosis. Rang, HP; Dale, MM; Ritter, JM; Flower, RJ. Pharmacology: 331-346 Utgåva 6 - Churchill Livingstone, Elsevier: 2007 (Rang, HP; Dale, MM; Ritter, JM; Flower, RJ)
Hemostas. Hillarp, A; Stenflo, J. Laurells klinisk kemi i praktisk medicin: 267-304 Utgåva 8 - Studentlitteratur: 2003 (Nilsson-Ehle, P; Ganrot, P-O; Laurell, C-B)

Inga diskussioner om denna sida ännu.

medinsikt.se - © Erik Boberg 2018 Sitemap

Allt innehåll

Namn: Erik Boberg
Kort om mig: Läst läkarprogrammet i Linköping (examen januari 2012) och har försökt göra något kreativt av all faktainhämtning med hjälp av denna webbplats. Hoppas att jag kan förmedla något till den trogne läsaren!

Hoppas också att ni som läsare vill ge något tillbaka genom att kritisera (eller berömma) utvalda delar av mina kompendier genom era kommentarer.

- På så sätt blir innehållet inte bara mitt, utan också ert! Bra va?!