Starka indikationer för waranbehandling

- Venös tromboembolism
- Förmaksflimmer:
CHAD S2 score >1.
- Congestive Heart Failure = 1p
- Hypertension = 1p
- Age > 75 år = 1p
- Diabetes mellitus = 1p
- Stroke eller TIA sedan tidigare = 2p
- Elkonvertering: 4v före och 12v efter konverteringen
-
Stor framväggsinfarkt: 3-6 månader
-
Tromb i förmak/kammare
- Biologisk hjärtklaff:
3 månader postop
- Mekanisk hjärtklaff: Livslångt
- Aorta/mitralisvitium + EF < 30%

- Nefrotiskt syndrom: S-albumin < 25g/l

Kontraindikationer

- Kan ej äta vanlig kost eller svälja tabletter
-
Okontrollerad hypertoni: BT < 140/90 är mål för att minska risk för hjärnblödning.
-
Dålig medverkan till PK-kontroller eller tablettintag
-
Alkoholproblem: Leverpåverkan + CYP-induktion
- Demens
- Balansproblem:
Risk för fall med blödningar som följd.
- Två veckor efter större blödning

eller CNS-blödning. Avgör i varje enskilt fall om behandlingen skall återupptas eller ej.
- Känd ökad blödningebenägenhet: Inkluderar förutom koagulopatier även ockulta GI-blödningar och recidiverande urinvägsblödning där blödningskällan inte kan identifieras/åtgärdas.
- Graviditet: Teratogen substans!
- Spridd malignitet eller malignitet som skall cytostatikabehandlas. LMWH är här att föredra.

Målvärden PK-INR

- Lägre intensitet: 2,1 +/- 0,3. För blödningsrisk eller ökad ålder (>85)
-
Normal intensitet: 2,4 +/- 0,4. DVT/LE, FF, mekanisk aortaklaff
- Hög intensitet: 3,0 +/- 0,5. Mekanisk mitralisklaff, recidiv vid normal intensitet, flera indikationer för AK-behandling.

Interaktioner

- Med ett flertal läkemedel: Titta i FASS. Förutsätt att alla läkemedel kan interagera, oavsett FASS-text. Tag ett extra prov en vecka efter nyinsättning av läkemedel.
-
Med många naturläkemedel och kosttillskott! Avråd patienten från att äta dessa då det är svårt att förutsäga interaktionsmönstret.

Dosering

- Individuell! Doser från 5-140mg/vecka. Hög dos innebär att halveringstiden oftast är kort och vise versa.
- 60% av den interindividuella behovsskillnaden förklaras av polymorfismer i CYP-gener eller i vitamin K reduktasgenen.
- Levnadsvanor och interaktioner inverkar något på dosbehovet.
-
Dosbehovet avtar med stigande ålder.

Insättning av waran

- Första PK-prov efter 3-4 dagars behandling
-
1 tablett = 2,5mg
- För unga (<65): 4 + 4 + 3
-
Lägre startdoser för äldre: 4 + 3 + 2, eller 3 + 2 + 0,5.
- Hög kroppsvikt = högre dos och vise versa.
- Dålig aptit/nedsatt fysisk aktivitet: Pga depression, infektion, hjärtsvikt, sjukhusvistelse. Sänker waranbehovet eller kan höja PK. Sker pga nedsatt vitamin K intag och nedsatt levermetabolism.

- Sjukhusvistelse: Lägre dosbehov i början av sjukhusvistelse, ökning mot slutet pga förbättring av patientens tillstånd.

Kost

- Stabil och normal kost rekommenderas. Det finns inga särskilda kostlistor, men det är en fördel om vitamin K intaget inte varierar så mycket.
- Högre vitamin K intag är bättre än lägre då lågt intag medför svängande PK-INR.
- Undvik starksprit: Erosioner i ventrikel, esofagus med blödningar som följd.
- Alkohol: Stort intag inducerar CYP-enzymer och sänker därmed PK. Långvarig överkonsumtion tenderar dock att öka känsligheten för waran och kan därmed öka PK.

Potentierar Warfarinets effekt
Hämmar warfarinets effekt

- Leversjukdomar minskar syntesen av koagulationsfaktorer.
-
Trombocythämmare : Trombyl, NSAID etc.
-
Feber och tyreotoxikos är exempel på tillstånd som ökar antikoagulanta effekten på grund av ökad nedbrytning av koagulationsfaktorer (tillstånden innebär ökad metabolism).
-
Ämnen som inhiberar CYP2C9: Fluconazol
-
Ämnen som ökar frisättningen från albumin eller minskar tillgängligheten av vitamin K: Bredspektrumantibiotika som hämmar den naturliga tarmfloran (ciprofloxacin) är exempel på det sistnämnda.  
- Polymorfismer i CYP2C9: Hos 3% av befolkningen. Snabb ökning av PK-INR vid behandlingsstart, kan ta flera veckor för effekten att gå ned.

- Graviditet innebär en ökad syntes av koagulationsfaktorer.
-
Hypotyroeos innebär en minskad nedbrytning av koagulations-faktorer.
-
Vitamin K (från näringslösningar eller vitaminpiller).
-
Läkemedel som inducerar P450-systemet : Karbamazepin, Omega 3, johannesört
-
Läkemedel som hindrar absorberingen i tarmen.

Referenser

AVK-behandling, antikoagulation. Stigendal, L; Eriksson, H; Moström, P-Å; Lapidus, L; Baghaei, F. Internetmedicin http://www.internetmed- icin.se/dyn_main.asp?p- age=208 (Läst: 2012-12-25) (Internetmedicins redaktion)

Inga diskussioner om denna sida ännu.

medinsikt.se - © Erik Boberg 2018 Sitemap

Allt innehåll

Namn: Erik Boberg
Kort om mig: Läst läkarprogrammet i Linköping (examen januari 2012) och har försökt göra något kreativt av all faktainhämtning med hjälp av denna webbplats. Hoppas att jag kan förmedla något till den trogne läsaren!

Hoppas också att ni som läsare vill ge något tillbaka genom att kritisera (eller berömma) utvalda delar av mina kompendier genom era kommentarer.

- På så sätt blir innehållet inte bara mitt, utan också ert! Bra va?!