Sida 10 . Copyright Erik Boberg

Uppkomst

- Liknande mekanism som vid instabil kranskärlssjukdom.
- Beror av ruptur/fissur av aterosklerotiskt plack med efterföljande trombotisering av hela kärllumen och total ocklusion av blodflödet.
- Ischemiska förändringar uppstår snabbt nedströms om ocklusionen och efter ett par minuter (c:a 20) utbreder sig cellnekros i myokardiet.
- När skadan är utbredd i hela myokardets tjocklek (transmural infarkt) uppstår de karakteristiska ST-höjningarna på EKG.

Symptom

- Central (retrosternal) ihållande bröstsmärta är det dominerande symptomet.
- Ofta utstrålning mot hals, käke, axlar eller armar. Utstrålning mot vänster överarm är vanligast, men utstrålning åt höger förekommer också.
- Vegetativa symptom: Kallsvettningar, illamående, ångest, andfåddhet, matthet, svaghet, svimning.
- Ibland lungödem
- Symptomen debuterar vanligen i samband med fysisk eller psykisk belastning, men kan även debutera i vila.
- Symptomgivande arytmier: VT/VF, AV-block II-III.
- Frånvaro av bröstsmärta utesluter inte hjärtinfarkt! Palpationsömhet över bröstkorgen utesluter inte heller diagnosen!
- Typiska symptom: Liberal tillämpning!
- Varningssymptom: Vanligt med lättväckt bröstsmärta, andfåddhet eller onormal trötthet senaste månaden före infarkten.

Diagnostik

Differentialdiagnoser

- Peri-myokardit
- Dissikerande aortaaneurysm
- Lungsjukdom
- Muskuloskeletala smärtor
- Gastrointestinal sjukdom.

Tre huvudkriterier:

1. Typisk symptombild
2. Lokaliserade ST-höjningar på vilo-EKG vid ankomsten, ofta Q-vågsutveckling.
3. Biokemiska markörer för hjärtinfarkt förhöjda.

EKG

- Uppåt konvex ST-höjning i lokaliserade avledningar.
- Patologisk Q-våg > 0,04s och > 25% av R-vågen
- Patologisk R-vågsprogression
- Karakteristiskt tidsförlopp i EKG-förändringar (se separat blad med EKG-förändringar).

Myokardskademarkörer

- Troponin T/I: Förstahandsanalyser. Detekterbara 3-9h efter symptomdebut, kvarstår förhöjda i 6-14 dygn (T) samt 5-10 dygn (I). Sensitivitet och specificitet mycket hög . Kan bli förhöjda vid njursvikt !
- CKMB: Detekterbart 3-9h efter symptomdebut. 2-3 dygns förhöjning. Sensitivitet och specificitet lägre än för troponinerna, dock god. Kan höjas vid skelettmuskelskada.
- Myoglobin: Detekterbart 1-4h efter symptomdebut.  2-3 dygns kvarstående förhöjning. Hög sensitivitet tidigt, lägre senare. Låg specificitet. Förhöjt vid skelettmuskelskada och njursvikt.

Handläggning och behandling

På sjukhus

- Reperfusionsbehandling: Skall ske utan dröjsmål vid ST-höjningar på EKG.
- PCI: Rekommenderas om sjukhuset har en fungerande organisation för PCI eller om det finns sådant sjukhus inom 90 min transport. PCI ger bättre flöde i kranskärlen, färre reocklusioner och bättre VK-funktion än trombolys. PCI skall absolut väljas vid kontraindikationer för trombolys , stor infarkt med hemodynamisk påverkan och kardiogen chock.
- Trombolys: Överväg om det inte finns möjlighet till

PCI inom 5 timmars räckhåll! Innan dess är mortaliteten högre för trombolys. Starta snabbt! Gärna redan på akutmottagningen eller prehospitalt. Ge enkel  bolusdos tenecteplas (Metalyse) och dubbel bolusdos r-PA (Rapilysin). Absoluta kontraindikationer: Tidigare intracerebral blödning, stroke senaste 2 månaderna, intracerebral tumör, misstänkt aortadissektion, pågående Gi-blödning. Behandla dessa med PCI.
- Rescue-PCI: Görs ibland på trombolyserade patienter med tecken på utebliven reperfusion. Ej tillfredsställande dokumentation.

På HIA

- På sjukhus med HIA och beredskap för akut PCI är det vanligt att patienterna slussas direkt till HIA förbi akuten om de har ST-höjningsinfarkt.
- Vektor-EKG (”ST-guard”) , puls– och blodtryckskontroller.
- Syrgas
- Inkomstprover: Troponin T/I, Hb, LPK, TPK, PK-INR, APTT, elektrolyter, kreatinin, fullständigt lipidstatus.
- Trombocythämmare: ASA (Trombyl) 320 mg po + klopidogrel (Plavix) 300-600 mg som bolusdoser.
- Betablockad: Metoprolol (Seloken) ev intravenöst 5mg 1x3, annars  50-200 mg po.  Kontraindikationer: Systoliskt BT < 100, AV-block II-III, obstruktiv lungsjukdom, VK-svikt (basala rassel vid auskultation), HR < 60 .
- Försiktighet med betablockad om inferior/posterior infarkt då de kärl som försörjer den delen av hjärtat (RCA, LCX) också försörjer AV-noden. Tillsammans med betablockad kan detta ge bradyarytmier, tex AV-block III.
- Antiischemisk behandling: Isosorbidmononitrat po / nitroglycerin iv, ev med tillägg av Ca-antagonist (amlodipin) i symptomlindrande syfte. Metoprolol po har visad minskning av mortalitet/morbiditet.
- Ekokardiografi: Rutinmässigt under vårdtiden.
- Sviktbehandling: Om EKO visar på nedsatt VK-funktion (EF < 40%) eller om kliniska svikttecken. ACE

-hämmare (ramipril—Triatec) 5-10 mg/d po. Överväg även i sekundärpreventivt syfte till patienter med normal VK-funktion och många riskfaktorer. 
- Lipidsänkning: Sätt tidigt in statiner vid förhöjda blodfetter.
- Arbetsprov: Till de som fått trombolys samt till de som fått PCI där man misstänker restischemi eller –angina. Submaximalt arbetsprov.
- Koronarangiografi: Om tecken till ischemi eller angina under arbetsprovet. Sedan ställningstagande till PCI eller CABG.

På vårdcentral/utanför sjukhus

- Larma: Efter sannolik diagnos. Omedelbar transport till HIA på sjukhus.
- Kontrollera puls och BT regelbundet.
-
Auskultera hjärta och lungor
-
Syrgas
- Symptombehandling: Morfin 5mg iv, nitroglycerin sublingualt . Morfinet är smärtlindrande och sänker stressen på hjärtat.
- Trombocythämmare: 320mg Trombyl i bolus om patienten tål ASA.
- Vid lungödem: Loopdiuretika (furosemid) 40mg iv. Upprepa vb.
- Betablockad: Seloken 5mg iv. Kontraindikationer: Systoliskt BT < 100, AV-block II-III, obstruktiv lungsjukdom, VK-svikt (basala rassel vid auskultation), HF < 60.
- Kontakt med mottagande sjukhus: Patientinformation, faxa EKG, allmäntillstånd, vidtagna åtgärder, vart skall patienten åka? Vilka ytterligare åtgärder krävs?

Vidare behandling/uppföljning

- Kardioprotektion: Betablockad i slow release (Seloken ZOC) 50-200 mg/d tills vidare.
- Trombosprofylax: Trombyl 75-160 mg/d tills vidare. Klopidogrel (plavix) 75 mg/d i 3-12 mån (behandlingstiden diskuteras). 12 månader om läkemedelsstent lagts in.
- Ev sviktbehandling: ACE-hämmare (Enalapril) vid

STEMI—ST Elevated Myocardial Infarction

Referenser

Hjärtinfarkt med ST-höjning, akut. Held, C. Internetmedicin http://www.internetmed- icin.se/dyn_main.asp?p- age=1085 (Läst: 2013-01-05) (Internetmedicins redaktion)
ST-segment elevation myocardial infarction. Antman, E; Braunwald, E. Harrisson´s Principles of Internal Medicine: 1532-1543 Utgåva 17 - Mc Graw Hill: 2008 (Fauci, A; Braunwald, E; Kasper, D; Hauser, S; Longo, D; Jameson, L et al.)

Inga diskussioner om denna sida ännu.

medinsikt.se - © Erik Boberg 2017 Sitemap

Allt innehåll

Namn: Erik Boberg
Kort om mig: Läst läkarprogrammet i Linköping (examen januari 2012) och har försökt göra något kreativt av all faktainhämtning med hjälp av denna webbplats. Hoppas att jag kan förmedla något till den trogne läsaren!

Hoppas också att ni som läsare vill ge något tillbaka genom att kritisera (eller berömma) utvalda delar av mina kompendier genom era kommentarer.

- På så sätt blir innehållet inte bara mitt, utan också ert! Bra va?!