Sida 6 . Copyright Erik Boberg

Klinisk presentation

- Typisk ålder: Man >50 eller kvinna >60.
- Obehag i bröstet: Tyngd, tryck, något klämmer på hjärtat, kvävande känsla. Kan presentera med enbart dyspné.
- Smärta i bröstet: Sällsynt
- Lokalisation: Patienten placerar vanligen handen över sternum, alt med knuten näve för att indikera känslan av tryck/inklämning. Om patienten pekar med ett finger på bröstkorgen indikerar det en mer ytligt sittande smärta (mer exakt smärtinnervering).
- Utstrålning: Mot båda axlarna/armarna (ffa mot ulnarsidan av underarm och hand) rygg, interskapulärt, basen på nacken, käke, tänder, epigastriet.
- Strålar sällan under naveln eller över mandibeln. Strålar inte mot trapezius—denna utstrålning är mer typisk för perikardit.
- Trötthet och ångest pga reducerad hjärt-minutvolym.
- Duration: Oftast 2-5 min, crescendo-decrescendo.
- Utlösande faktorer: Fysisk ansträngning i ett förutsägbart mönster. En viss aktivitetsnivå framkallar ofta smärtan (tex gå upp för 2 trappor).

- Andra aktiviteter: Träning, att man skyndar sig, sexuell aktivitet.
- Framkallas även av känslor: Stress, ilska, rädsla, frustration
- Faktorer som lättar symptomen: Minskad aktivitet under 1-5min, eller vila (då bör obehaget lätta snabbt). Sublingual nitroglycerinspray underlättar besvären.
- Misstänk annan genes om dessa åtgärder ej hjälper patienten helt.

Atypisk presentation

- Vanligt hos kvinnor och diabetiker. Anginan behöver ej vara strikt beroende av  provocerande faktorer.
- Anginabesvär kan även variera över årstider (svårare i kallare väder)
- Äldre och diabetiker får oftare anginaekvivalenter som dyspné, trötthet, illamående och svimfärdighet.
- Skarp, flyktig bröstsmärta eller långvarig molande smärta under mammae på vänster sida är sällan angina.

Instabil eller stabil angina?

- Fråga systematiskt efter om anginan är mer lättutlöst än förr (vid lägre ansträngning), om den väcker patienten ur sömnen eller om den är nydebuterad.

Andra symptom

- Aterosklerotisk sjukdom drabbar oftast flera delar av kärlträdet samtidigt.
- Fråga efter symptom som claudicatio intermittens, TIA-attacker eller stroke.

Hereditet

- Viktigt då en ärftlig komponent ofta finns.
- Fråga om någon annan i familjen har IHD.
- Speciellt intressant är förstagradssläktingar som insjuknat tidigt (män < 45 års ålder och kvinnor < 55 års ålder).

Andra riskfaktorer

- Diabetes mellitus, hyperlipidemi, hypertension, cigarettrökning

Diagnostik

- Den typiska sjukdomshistorien ger diagnosen ischemisk hjärtsjukdom tills den motbevisats.
- Klinisk diagnos. Det är ffa symptomen som ger diagnos.

Differentialdiagnoser

- Hjärtinfarkt: EKG + troponiner
- Andra hjärtrelaterade smärtor: Peri-myokardit tex. EKG, hjärtauskultation (blåsljud), EKO, lungrtg
- Kärlrelaterade smärtor: Buk-AA, Aortadissektion.
- Esofagusrelaterade smärtor: Hiatusbråck/esofagit. pH-mätning, tryckmätning, esofagoskopi
- Mjukdelsrelaterad smärta: Mb Tietze, interkostal myalgi. Palpationsömhet!
- Nervrelaterade smärtor: Rizopati, cervikalt diskbråck.

Fysikalisk undersökning

- Ofta normal hos personer med stabil angina som är asymptomatiska.
- Hjärta: Vänsterförskjuten och breddökad Iktus som tecken till hjärtförstoring, tredje eller fjärde hjärtljud pga hjärtsvikt, mitralisinsufficiens (systoliskt blåsljud över apex) pga ishcemisk skada på papillarismmuskulaturen
- Uteslut aortastenos, aortainsufficiens, pulmonell hypertension, hypertrof kardiomyopati. Dessa kan ge angina i frånvaro av ateroskleros.
- Undersökning under pågående anginaanfall: Kan ge 3e/4e hjärtton till följd av övergående vänsterkammarsvikt, tillfällig mitralisinsufficiens och till och med lungödem.
- Tecken på ateroskleros på andra platser: AAA, blåsljud över carotider, svag arteriell puls i nedre extremiteter
- Tecken på hyperkolesterolemi: Xantelasmer, xantom

- Tecken på hypertoni: Fundus hypertonicus
- Andra sjukdomar: Anemi, tyroideasjukdom
- Cigarettrökning: Andedräkt, nikotinfläckar på fingrarna.
- Palpation av bröstkorgen: Om smärtan reproduceras vid palpation av det smärtande området är sannolikheten låg att den orsakas av IHD.

Labbprover

- Urinsticka: Tecken till diabetes (glukos, ketoner) eller njursjukdom (mikroalbuminuri)? Dessa tillstånd accelererar ateroskleros.
- Lipider: HDL, LDL, triglycerider, kolesterol
- Blodglukos: Diabetes
- Kreatinin, elektrolyter:
Njurfunktion
- Blodstatus: Anemi?
- Tyroideaprover: Om kliniska undersökningen inger misstanke om tyroideasjukdom.

Lungröntgen

- Visar konsekvenser av IHD som hjärtförstoring, ventrikulärt aneurysm, tecken till hjärtsvikt (vidgade  kärl)
- Stödjer diagnosen och bedömer graden av sjukdom.

EKG

- Kan vara normalt hos en patient med stabil angina.
- Kan visa tecken på gammal infarkt.
- ST-T förändringar, vänsterkammarhypertrofi, intraventrikulära ledningshinder är tecken till IHD, men uppstår även vid perikardiell, myokardiell och klaffsjukdom.

Vidare utredning

Indikationer för fortsatt utredning:
- IHD-diagnos osäker
- Utvärdera patientens funktionella kapacitet
- Utvärdera effekten av behandlingen av IHD.
- Arbetsprov
- Myokardscintigrafi, stressekokardiografi har högre sensitivitet/specificitet än arbetsprov. Kan göras om patienten inte klarar av att cykla (pga vaskulär eller

Stabil angina pectoris

Uppkomst

Vanligtvis uppstår stabil angina pectoris pga >75%-ig ocklusion av ett koronarkärl (gör att syretillförseln är tillräcklig i vila, men inte under högre påfrestning).
- Lokal kärlspasm i kranskärlen (prinzmetals angina), klaffsjukdom (spec aortastenos), takyarytmier (FF, Ffladder etc), grav anemi är andra orsaker än ocklusion.
- Flera orsaker kan också samverka för att tillståndet skall uppstå.
- Dessa patienter har en konstant nedsatt syretillförsel till hjärtat.
- Vissa patienter upplever olika grad av symptom olika tider på dygnet eller olika dagar. Detta tros bero på förändringar i vaskulär tonus i hjärtmuskulaturen.

Referenser

Ischemic heart disease. Antman, E; Selwyn, A; Braunwald, E; Loscalzo, J. Harrisson´s Principles of Internal Medicine: 1514-1526 Utgåva 17 - Mc Graw Hill: 2008 (Fauci, A; Braunwald, E; Kasper, D; Hauser, S; Longo, D; Jameson, L et al.)

Inga diskussioner om denna sida ännu.

medinsikt.se - © Erik Boberg 2017 Sitemap

Allt innehåll

Namn: Erik Boberg
Kort om mig: Läst läkarprogrammet i Linköping (examen januari 2012) och har försökt göra något kreativt av all faktainhämtning med hjälp av denna webbplats. Hoppas att jag kan förmedla något till den trogne läsaren!

Hoppas också att ni som läsare vill ge något tillbaka genom att kritisera (eller berömma) utvalda delar av mina kompendier genom era kommentarer.

- På så sätt blir innehållet inte bara mitt, utan också ert! Bra va?!