Sida 6 . Copyright Erik Boberg

Strategier

- Patienter med NYHA I: Behandla med läkemedel som blockerar neurohormonella system så att remodellering av hjärtmuskulaturen inte progredierar.
-
Patienter med NYHA II-IV: Underlätta vätskeretention, minska besvär, minimera risken för vidare progression och död.  

Sänkt ejektionsfraktion (<40%)

- Behandla comorbiditet: Hypertension, kranskärlssjukdom, diabetes mellitus, anemi, sömnapné. Dessa tillstånd kan förvärra hjärtsvikt.
-
Livsstilsförändringar: Sluta röka! Begränsa alkoholkonsumtion till 1 standardglas/dag (ingen alkohol om hjärtsvikten anses vara framkallad av överkonsumtion). Undvik höga och låga temperaturer, samt kraftig fysisk utmattning.
-
Vaccinering: Mot influensa och pneumokocker för att minska risken för pneumonier och därmed akut förvärrad svikt.
- Fysisk aktivitet: Rutinmässig, måttlig fysisk aktivitet kan minska symptom, öka fysisk förmåga, livslängd och livskvalitet. Rekommenderas för de med NYHA grad I-III.
- Saltrestriktion: 2-3g dagligen för alla patienter med hjärtsvikt. <2g/dag för de med svår hjärtsvikt.
- Vätskerestriktion: För de med hyponatremi. Kan utvecklas pga RAAS-aktivering, ADH-sekretion, större salt– än vätskeförluster pga diuretikabehandling. <2l vatten/dag i så fall.

Kontraindicerade läkemedel

 - NSAID: Njursviktsrisken vid konsumtion av COX-hämmande läkemedel är kraftigt förhöjd vid redan sänkt kapacitet hos njurarna till följd av hjärtsvikt samt vid behandling med ACE-hämmare.
-
Calciumantagonister, Antiarrytmika (ffa av klass I) ,  Anti-TNF antikroppar

Läkemedelsbehandling

- Diuretika för att minska symptom
- ACE-hämmare och Betablockerare för att hämma sjukdomsprogression.
- Tillägg av aldosteronantagonister

Bevarad ejektionsfraktion (>40-50%)

- Läkemedelsbehandling av hjärtsvikten för dessa patienter är sämre dokumenterad .
-
Behandla underliggande sjukdomsprocesser (myokardischemi, hypertension, takykardi, flimmer) som kan förvärra sjukdomen.
-
Behandla dyspné symptomatiskt: Reducering av total blodvolym med saltrestriktion och diuretika, reducera central blodvolym med organiska nitrater, hämma neurohormonell aktivering med ACE-hämmare/ARBs och betablockare.

Läkemedel

Diuretika

- Symptomlindrare: Sätts in vid dyspné, ortopné, ödem (stas i lungkretsloppet) eller rassel, högt tryck i v jugularis, perifera ödem (ökade fyllnadstryck) .
- Börja på låg dos och titrera  noggrannt in den dos som krävs för att patienten skall få och behålla sin ”torrvikt”.
- Generella biverkningar: För stor volymförlust kan ge förvärrad neurohormonell aktivering och därmed förvärrad svikt.

Loop-diuretika

- Verkar på thick ascending limb i henles slynga och hämmar Na/K/Cl-reabsorption.
- Ökar Na-utsöndring med 20-25%:
Standardbehandling för att minska vätskeretention hos hjärtsviktspatienter. Saknar helt bevisad effekt på morbiditet/mortalitet.
- Initialt ev iv behandling. Sedan po 40-160 mg/d. Sänk doseringen till minsta möjliga för att förhindra  symptom. Ta helst bort helt.
-
Biverkningar: Risk för hypokalemi. K-substitution

behövs sällan om ACE-hämmare ges.

Thiaziddiuretika

- Verkar på distal convoluted tubule och hämmar Na/Cl-reabsorption. Sänker BT pga kärldilatering.
- Ökar Na-utsöndring med 5-10%: Förlorar sin effekt hos patienter med moderat-svår njurinsufficiens. Tilläggsbehandling vid persisterande retention trots högdos loop-diuretika.
-
Biverkningar: Risk för hypokalemi.

Aldosteronantagonister

- Verkar på samlingsrören där de hämmar aldosteronets induktion av ENaC som sparar Na och slänger ut K.
-
Effekt: ACE-hämmare sänker till en början aldosteron, men detta återställs efter en tids behandling.
-
Indikation: Mortalitetsvinst för patienter med NYHA III-IV och behandling med diuretika, ACE-hämmare, betablockare
-
Biverkningar: Risk för hyperkalemi och kreatininstegring, speciellt hos patienter med njursvikt och ACE-hämmare. Övervaka alltid K noggrannt vid insättning av aldosteron, vid doshöjningar och vid återbesök.
- Spironolakton: Ger gynekomasti. Eplerenon (Inspra) saknar denna biverkning.

ACE-hämmare

- Överväg till alla hjärtsviktspatienter. Indikationen är EF < 40%, med eller utan symptom.
-
Hämmar ACE vilket sköter konvertering av AN I till AN II.
-
Hämmar Kininas II vilket ökar bradykinin-nivåer. Detta tros bidra till deras fördelaktiga effekter.
-
Effekter: Stabiliserar remodellering av vänsterkammaren, förbättrar symptom, reducerar sjukhusvistelse och mortalitet.
-
Vätskeretention kan minska effekterna av ACE-hämmare: Optimera doseringen av  diuretika innan ACE-hämmare sätts in.

- Dosering: Högre doser har visats vara mer effektiva för att förhindra  sjukhusvistelser. Öka gradvis doseringarna till nivåer som visat sig effektiva.
-
Vid akut svikt: Kan ibland sättas in redan i det akuta skedet. Beakta kontraindikationer.
- Biverkningar: Pga hämning av RAS-systemet. Hypotension och azotemi (oftast ofarliga, men yrsel eller svår njurinsufficiens bör leda till minskning av dosen). Hyperkalemi, speciellt om patienten äter kaliumtillskott eller aldosteronantagonister. Hosta och angioödem pga kininas II-påverkan föranleder byte till ARB.
-
Kontraindikationer: Kraftigt nedsatt njurfunktion, dehydrering, hyperkalemi, svår hypotoni.

AN II receptorblockerare (ARB)

- Blockerar AN-receptor typ 1 vilket ger samma hämning av RAAS som ACE-hämmare, men via en annan effekt.
- Samma positiva effekter som ACE-hämmare
- Indikationer:
Patienter som ej tolererar ACE-hämmare pga hosta, angioödem eller hudutslag. Eventuellt i tilläggsbehandling till ACE-hämmare och beta-blockad vid otillräcklig effekt av dessa läkemedel.
-
Preparat med god dokumentation vid hjärtsvikt: Candesartan (Atacand) och valsartan (Diovan)
-
Biverkningar: Alla som ACE-hämmarna har till följd av hämning av RAAS-systemet. Ej rethosta/angioödem.

Betablockare

- Överväg till alla patienter med kronisk hjärtsvikt.
-
Antagonister till B1-receptorn: Hämmar de negativa effekterna på hjärtat av kontinuerlig adrenerg stimulering (remodellering)
-
Effekter:  Tillsammans med ACE-hämmare reverserar de remodellering av vänster kammare, förbättrar symptom, förhindrar sjukhusvistelse, förlänger livet.
-
Betablockerar med indikation hjärtsvikt: Bisoprolol (Emconcor CHF), carvedilol (Kredex),

Behandling—kronisk hjärtsvikt

Referenser

Hear failure and cor pulmonale. Mann, D. Harrisson´s Principles of Internal Medicine: 1443-1455 Utgåva 17 - Mc Graw Hill: 2008 (Fauci, A; Braunwald, E; Kasper, D; Hauser, S; Longo, D; Jameson, L et al.)
Hjärtsvikt - kronisk. Andersson, B. Internetmedicin http://www.internetmed- icin.se/dyn_main.asp?p- age=103 (Läst: 2013-01-08) (Internetmedicins redaktion)

Inga diskussioner om denna sida ännu.

medinsikt.se - © Erik Boberg 2017 Sitemap

Allt innehåll

Namn: Erik Boberg
Kort om mig: Läst läkarprogrammet i Linköping (examen januari 2012) och har försökt göra något kreativt av all faktainhämtning med hjälp av denna webbplats. Hoppas att jag kan förmedla något till den trogne läsaren!

Hoppas också att ni som läsare vill ge något tillbaka genom att kritisera (eller berömma) utvalda delar av mina kompendier genom era kommentarer.

- På så sätt blir innehållet inte bara mitt, utan också ert! Bra va?!