Sida 3 . Copyright Erik Boberg

På akutmottagningen

Symptom

-  Epigastriell, snabbt stegrande smärta. Utstrålning mot ryggen (vanligare vid svår pankreatit)
- Illamående, kräkningar, paralytisk ileus
- Lokal peritoneal retning i epigastriet vid bukpalpation
- Subfebrilitet
- Olika grader av cirkulatorisk påverkan

Anamnes

- Alkoholanamnes och gallstensanamnes penetreras extra noga.

Status

- Värdera vätskebehov och feber extra noga.

Lab

- Blodstatus, CRP
- Elstatus, kreatinin
- Albumin, Ca
- B-glukos
- Leverstatus, bilirubin: 3ggr förhöjt ALAT talar mycket starkt för gallstenspankreatit (PPV och specificitet >95%)
- Amylas: Sjunker mycket snabbt, kan redan vara på

väg ned om patienten söker sent, bör vara 3 ggr över övre gränsen för säker diagnos. Ej bra för att följa förloppet.
-
Lipas: Kan vara bättre om patienten söker sent då det är mer specifikt och inte sjunker lika snabbt.
- Triglycerider
- Ev artärgas

EKG

- Differentialdiagnostik

CT buk

- Vid oklar diagnos i akutläget
- Utmärkt för pankreatitdiagnostik och för att utesluta differentialdiagnoser
- IV kontrast ger optimal pankreasdiagnostik.
- Förändringarna syns vanligen inte förrns efter 48 timmar, därför ej bra vid nyligen uppkomna besvär.

Diagnos! 2 av följande 3...

1. Amylas > 3ggr övre normalgränsen
2. Smärta i övre delen av buken
3. CT/MR med tecken till pankreatit: Suddig gräns som tecken till ödem. Vätskeansamling och abscesser.

Ställningstaganden du behöver göra på akuten

1. Vårdnivå: Pankreatiter skall alltid läggas in då det är mycket svårt att värdera svårighetsgraden i akutskedet.
- Vid cirkulatorisk påverkan, hypoxi (PaO2 < 8), oliguri eller anuri (oavsett övrig organsvikt) skall patienten
vårdas på IVA .
- Cirkulatorisk påverkan: Hypovolemi, takykardi (puls > 100), hypotension (systoliskt BP < 90 eller MAP < 60 trots vätska)
2. Vätskebehov: Kan vara uppemot 6l första dygnet. Styrs av diures eller CVP på IVA. Ge klara vätskor (ringer/NaCl). Adekvat vätske och elektrolytbalans är avgörande för viscerala cirkulationen. Lever och njurar är särskilt känsliga.

3. Smärtstillning: Smärta är direkt negativt för läkningsprocessen. Adekvat smärtlindring är av största vikt!
4. Eventuell antibiotika:
Ej indicerat generellt! Ge vid misstanke om infektion eller vid verifierade pankreasnekroser . Cholangit, sepsis eller nosokomiala infektioner som uppkommer under vårdtiden (UVI/CVK-infektion/pneumoni). Misstänk vid feber, stigande infektionsparametrar, försämrat AT.
-
Blododla om infektionsmisstanke!
- ERCP + EST (endoskopisk sfinkterotomi) tidigt vid
cholangitmisstanke (feber + ikterus + smärta i övre buken). Dessutom Tazocin/Tienam.
-
Nosokomial infektion: Tienam. Sedan byte vid odlingssvar.

Organsvikt?

- Kreatinin > 170
- BT < 90 trots vätsketerapi
- PaO2 på luft < 8kPa vid artärgas
- Glascow Coma Scale < 13
- Trombocyter < 80

På vårdavdelningen

- Bedömning minst 2ggr/dag
-
Dagliga prover till dess att förloppet blivit klart (svår eller okomplicerad?): Vikt, urinmätning, temp, blodstatus, CRP, kreatinin, elektrolytstatus (Na/K), leverstatus, bilirubin, Ca, amylas, B-glukos
- CT 1 gång i veckan.

Värdering av svårighetsgrad

- Man vill så snabbt som möjligt avgöra om förloppet kommer att bli stormigt eller lugnt.

Generella riskfaktorer:
- Ålder
> 80 år
- Obesitas: BMI > 30
- Kronisk njursvikt
- CRP > 150: CRP > 210 de första 4 dagarna eller > 120 i slutet av första veckan leder i 80% av fallen till svår pankreatit. CRP < 150 48h efter inläggning talar

starkt emot ett svårt förlopp.
-
Annan svår samtidig sjukdom

Scoringsystem (uppe till höger): > 3p ger sensitivitet och specificitet på 60-80%
- Tänkta att användas 48h efter inläggning.
- Värdera patienten dagligen.

CT: 48-72 efter inläggning. Standardmetod för att värdera  ev pankreasnekroser. Dessa är tecken på svår pankreatit och indikation för antibiotikaprofylax.

Fortsatt utredning

- Eftersök orsaken till pankreatiten. Uteslut alla kända orsaker, speciellt om patienten är ung och vid ett sådant allmäntillstånd att kausal terapi inte hindras.
- Börja med gallstenar och alkohol. Gå vidare med andra utredningar om inga hållpunkter för dessa etiologier hittas.

Ultraljud buk

- Värderar förekomst av gallsten: Ser dock inte stenar i gallvägarna särskilt bra, men ser vidgade intrahepatiska gallgångar och gallblåsestenar.
- Sludge (kolesterolkristaller, kalciumkarbonat eller kalciumbilirubin) i gallblåsan är indikation för kolecystektomi då studier har visat på minskad risk

Klinik

Differentialdiagnoser

- Ulcus ventriculi med/utan perforation: BÖS/CT buk ser perforation.
-
Cholecystit/Cholangit: Ultraljud buk, CT buk
-
Rupterande aortaaneurysm: Ultraljud buk, CT buk
-
Hjärtinfarkt: EKG
-
Basal pneumoni: Lungröntgen
-
Ileus: BÖS (CT-)
-
Ischemi i a mesenterica (sup/inf): CT angio
- Cholecystit, perforerat ulcus, ileus, peritonit, mesenterialkärlsocklusion, aortaaneurysm, esofagusruptur och diabetisk ketoacidos kan alla ge stegrat amylas i serum,
dock mer lätt stegrade värden.

Ranson score (1p/faktor)

Imrie score (1p/faktor)

- Ålder > 55 år

- LPK > 16

- B-glukos > 11, icke diabetiker

- LD > 1,5 x övre normalgräns

- ASAT > 6 x övre normalgräns

- Ålder > 55 år

- LPK > 15
- B-glukos > 11, icke diabetiker
- LD > 3,5 x övre normalgräns
- Urea > 16
- Ca, korrigerat < 2 mmol/l
- PaO2 < 60mmHg
- S-albumin < 32 g/l
- ASAT > 2 x övre normalgräns

Referenser

Pankreas. Ihse, I. Kirurgi: 363-371 Utgåva 2 - Studentlitteratur: 2005 (Jeppsson, B)
Pankreatit, akut. Sandström, P. Internetmedicin http://www.internetmed- icin.se/dyn_main.asp?p- age=873 (Läst: 2013-01-08) (Internetmedicins redaktion)

Inga diskussioner om denna sida ännu.

medinsikt.se - © Erik Boberg 2017 Sitemap

Allt innehåll

Namn: Erik Boberg
Kort om mig: Läst läkarprogrammet i Linköping (examen januari 2012) och har försökt göra något kreativt av all faktainhämtning med hjälp av denna webbplats. Hoppas att jag kan förmedla något till den trogne läsaren!

Hoppas också att ni som läsare vill ge något tillbaka genom att kritisera (eller berömma) utvalda delar av mina kompendier genom era kommentarer.

- På så sätt blir innehållet inte bara mitt, utan också ert! Bra va?!