- Otillräckligt intag: Ovanligt pga törst. Drabbar spädbarn, äldre, personer som ligger i koma och personer med sväljningssvårigheter tex pga esofagustumör.
-
Stora förluster: Via huden vid hög feber, via lungorna vid respiratorvård, via njurarna vid diabetes insipidus.
-
Effekter: Hypernatremi och ökning av extracellulär osmolalitet. Vatten flödar från intracellulära utrymmet till extracellulära. Ökad extracellulär osmolalitet ger törst och ADH-insöndring vilket koncentrerar urinen (såvida inte njurarna är orsaken till bristen från början). Cirkulationen påverkas i mindre grad än vid kombinerade förluster pga att vätskeförlusterna till viss del ersätts av intracellulär vätska.
-
Effekter på hjärnan: Dehydreringen kan påverka hjärnans funktion. Vid långsam utveckling av hypernatremi sker adaptation med ökad intracellulär osmolalitet i härnans celler. Mekanismen för detta är ofullständigt känd. Om hyperosmolaliteten korrigeras för snabbt kan patienten få hjärnödem.

Klinisk bild

- Intensiv törst
- Nedsatt medvetande, irritabilitet, fokala neurologiska symptom.
- Feber, illamående och/eller kräkningar

Allmänt

- Normalt c:a 137-145 mmol/l
- Akut/subakut utvecklad hyponatremi med konc < 120 mmol/l är alarmerande.
- S-Na < 115 mmol/l med duration < 2 dygn ger mortalitet på 20%
- Prognosen betydligt bättre för den vanligare kroniska hyponatremin. Vanliga orsaker till denna är diuretikabehandling, SIADH och alkoholism.

Symptom

- Na-utsöndringen i urinen kan vara  normal om Na-bristen beror på binjurebarksinsufficiens (med brist på aldosteron/kortisol).

Anamnes + status

- Tidsförlopp (akut eller kronisk) och hydreringsgrad skall värderas.
- Hudturgor och slemhinnor
- Ascites, ödem eller central venstas: Hypervolemi
- Takykardi, ortostatisk hypotension: Hypovolemi
- Läkemedel som kan ge hyponatremi? Misstänk alla läkemedel, hyponatremi står ej alltid med som biverkan i FASS.

Prover

- P-glukos
- S-TSH, T4
- S-kortisol: Provtagning och behandling vid minsta misstanke. Utredning kan alltid ske senare!
- S-Na, S-K, S-kreatinin
- Standard-bikarbonat
- Blodstatus
- S-ALAT, bilirubin
- S-osmolalitet: Vid pseudohyponatremi är osmolaliteten normal trots sänkt S-Na.

Behandling

- Snabbt uppkommen hyponatremi behandlas snabbt. Snabbt uppkommen hyponatremi ger hjärnödem och död.
- S-Na < 115 + duration < 48h: IVA. Hyperton NaCl +

ev loop-diuretika tills symptomen hävts. Öka S-Na med c:a 2 mmol/l/h. Monitorera ofta!
- Misstanke om binjurebarkssvikt? Ge iv hydrokortison.
-
Långsamt uppkommen (kronisk) hyponatremi behandlas långsamt. Nervceller kompenserar långsamt uppkommen hyponatremi genom att göra sig av med andra osmotiskt aktiva ämnen. Om Na-koncentrationen sedan höjs snabbt kan nervcellerna därför skrumpna och myelinolys i CNS (central pontin myelinolys) vilket kan ge bestående nervskador. Begränsa korrigeringen till 8mmol/l/dygn för att undvika myelinolys.
- Symptom på central pontin myelinolys: Uppstår upp till en vecka efter korrigeringen. Tilltagande dysfagi, dysartri, ögonmotorikstörning, quadripares, medvetandesänkning. Ses tydligt på MR.
- Om svåra symptom—behandla på IVA. Ge snabb höjning (1-2mmol/l/h) initialt för att häva kramper/medvetandesänkning. Sedan långsam höjning.
- Om lindriga symptom vårda på avdelning med 0,5mmol/l/h höjning tills normala nivåer uppnåtts. Vätskekarens, tex 700-1000ml/dygn.

Hypernatremi

Överskott av Na och H2O (vanligast)

- Beror oftast på minskad utsöndring av Na (hjärtsvikt, levercirros, njursvikt)
- Ibland på ökad tillförsel vid för snabb infusion av Na-innehållande saltlösningar (kan ge för snabb förskjutning av vätska från IC till EC rummet och uttorkning i hjärnan.
- Primär aldosteronism (Conns syndrom) eller Cushings sjukdom. Sparar Na utan att man får ödem.

Vattenbrist med relativt liten Na-förlust

- Betydligt ovanligare än tillstånd med stora förluster av båda substanserna.

Klinik—hyponatremi och hypernatremi

Na-brist

Symptom

>125 mmol/l

Ovanligt med symptom. Lindriga symptom.

Akut påkommen < 125 mmol/l

Snabbt påkommen förvirring, kramper, koma

Kroniskt påkommen < 125 mmol/l

Successivt påkommen trötthet, förvirring, illamående och kräkningar

Uttalad kronisk brist

Rörelserubbning, dysfasi, kramper, koma

Hydrerings-grad

Na (mmol/l) /osmolalitet (mosmol/kg) i urinen

Diagnos

Hypovolem

<20/<100 (Njurarna kompenserar med minskad Na-utsöndring)

Diarré, kräkning, brännskada

Hypovolem

>20/>100 (Njurarna kompenserar inte med minskad Na-utsöndring)

Diuretika, saltförande nefropati, ketonuri, osmotisk diures, kortisolsvikt

Hypervolem

<20/<100

Hjärtsvikt, leversvikt, nefrotiskt syndrom

Hypervolem

>20/>100

Njursvikt

Euvolem

>20/>100

SIADH,  kortisolsvikt, hypotyreos

Inga diskussioner om denna sida ännu.

medinsikt.se - © Erik Boberg 2017 Sitemap

Allt innehåll

Namn: Erik Boberg
Kort om mig: Läst läkarprogrammet i Linköping (examen januari 2012) och har försökt göra något kreativt av all faktainhämtning med hjälp av denna webbplats. Hoppas att jag kan förmedla något till den trogne läsaren!

Hoppas också att ni som läsare vill ge något tillbaka genom att kritisera (eller berömma) utvalda delar av mina kompendier genom era kommentarer.

- På så sätt blir innehållet inte bara mitt, utan också ert! Bra va?!