Allmänt om smärtbehandling

Varför smärtlindra?

- Förutom den humanitära grundsynen: Smärta är givetvis jobbigt och inget man eftersträvar att patienterna skall ha!

Vid kirurgi

- Neuroendokrint stressvar: På grund av aktivering från smärtreceptorer. Frisätter interleukiner, katekolaminer och kortisol (sympatiska nervsystemet).
- De frisatta substanserna ger påfrestningar på cirkulations– och andningsorgan
- Smärtan försvårar dessutom mobiliseringen vilket ökar risken för infektioner, DVT/LE och ileus.

Smärttyper

- Nociceptiv: Skadad perifer vävnad signallerar smärtsignaler till CNS via C-/Adelta fibrer. Vanligast. Muskuloskeletal smärta helt dominerande i gruppen. Delas in i grupperna Nack-/skuldersmärta, Ländryggssmärta, Artroser, Mjukdelssmärta
- Neuropatisk: Uppkommer i nervsystemet pga skada eller felsignallering i nerver i perifera eller centrala nervsystemet. Rotsymptom, neuropatismärta, zosterassocierad smärta. Mer ovanligt trigeminusneuralgi etc.
- Blandning av neuropatisk och nociceptiv smärta: Förekommer vid tex långvarigt ryggliggande. Anamnes och smärtritning kan få fram den neuropatiska komponenten.
- Psykogen: Smärta orsakad av psykiska mekanismer. Primär psykogen smärta mycket ovanligt, men finns som delfenomen i psykoser. Långvariga smärttillstånd kan ge depression (30% av patienterna med långvarig smärta visar kliniska tecken på depression) då smärta är en uttalad stressfaktor som kan försämra förmågan att hantera en tidigare psykologisk problematik och därmed utlösa en regelrätt sjukdom.
- Smärta av okänd orsak: Smärta utan påvisbar eller misstänkt skada eller sjukdom. Somatoformt

smärtsyndrom ingår här. Ses vid långvariga smärttillstånd då smärtan får en orimligt stor plats i patientens liv och resulterar i överdriven social eller yrkesmässig funktionsnedsättning. Att sluta utreda smärtan vidare och istället ge KBT-behandling kan här vara framgångsrikt.

Smärtutredning

- Riktad smärtanamnes
- Smärtritning
- VAS-skala
- Smärtdagbok då det är lämpligt.

Grundläggande om smärtbehandling

- Börja behandla smärtan tidigt: Patienter som inte fått en tillfredsställande förklaring och behandling efter 3 månader med smärta bör remitteras till algolog eller organspecialist. Risken är annars att de får långvariga funktionella störningar i smärttransmissionen (smärtminne/smärtärr).
- Steady state koncentration: Uppstår vid kontinuerlig tillförsel av ett analgetikum på ett sådant sätt att tillförd dos ej hinner elimineras totalt innan nästa dos ges. Ställer vanligen in sig 4-5 halveringstider efter nyinsättning/dosjustering.
- Först när steady state uppnåtts kan man på allvar mäta effekterna och biverkningarna av behandlingen.
- Kronisk smärta bör behandlas förebyggande, med andra ord med kontinuerlig tillförsel av analgetika.
- Vi kronisk smärta spelar diagnosen en mycket stor roll för val av behandling. Malignitetssmärtor behöver till exempel mycket ofta behandlas med opioider, medan man skall undvika dessa preparat pga risk för beroendeutveckling vid andra smärttillstånd.
- Belastningsrelaterad smärta bör istället behandlas med vid behovsmedicinering.
- Behandlingsstyrka väljs ofta genom att man börjar med svagare analgetika  och successivt höjer doser

eller byter till mer potenta preparat/kombinationer tills smärtfrihet uppnåtts.
- I det akuta skedet efter ett trauma eller efter kirurgi kan man behöva behandla agressivt från början. Man kan dock ofta minska behandlingens styrka efter hand.

WHO:s smärttrappa:

- Praktiskt vägledande vid palliativ behandling av cancersmärta. Farmakologisk utgångspunkt (ej smärtfysiologiskt). Bra grund för att överblicka de olika läkemedlens effekter och relation till varandra, men smärtbehandling måste utformas individuellt för att undvika felbehandling.
- Trappans steg motsvarar smärtintensitet. Vid osäkerhet om intensitet, välj det högre steget för att inte patienten skall tappa tilltron till smärtbehandlingen (något som kan hända om denna är otillräcklig).