Pertrokantär

Fraktur i femurs trokantära, metafysära område (se bild till vänster). Extrakapsulär fraktur, dvs utanför ledkapseln. Inte lika vanlig som cervikal höftfraktur.
- Då detta område innehåller många muskelfästen blir frakturerna mycket instabila och måste fixeras internt för att kunna läka på rätt sätt.
- Komplikationsfrekvensen är lägre än vid cervikal höftfraktur. Detta då caputnekros är mer ovanligt pga mindre risk för hämmat blodflöde. Komplikationerna består i dislokation av osteosyntesmaterialet eller frakturen efter påbörjad rehabilitering.

Subtrokantär fraktur

Fraktur av lårbenets trokanterområde och/eller området distalt därom ned på femurskaftet (se bild på förra sidan). Ofta kraftigt splittrade, med intermediärfragment. Höggradigt instabila. Ovanligare än både cervikala och pertrokantära frakturer. Ofta patologiska pga metastaser eller pagets sjukdom.
- Komplikationsfrekvensen är lägre än vid cervikala frakturer. Dislokation av fraktur eller osteosyntesmaterial efter påbörjad rehabilitering förekommer, särskilt vid instabila komminuta frakturer.
- Frakturerna klassificeras efter antalet frakturfragment och grad av dislokation. Högre grad = mer splittrad och instabilare utseende.

Anamnes

Fall: Utred orsaken till fallet! Snubbling? BT-fall?

Arytmi? Hjärtinfarkt? Stroke? TIA?
- Inomhus/utomhus? Blivit liggande efter fallet?
- Bröstsmärta? Tidigare hjärtsjukdom? Yrsel? Andra neurologiska symptom? Huvudvärk?

Smärta: Lokalisation? Ljumskregionen vanligast. Höft/bäcken?

Rörlighet: Kan pat stå/gå? Gångförmåga senaste månaden? Gånghjälpmedel?

Övrigt: Tidigare sjukdomar? Tidigare höftopererad? Hur bor patienten idag?

Status

Inspektion: Förkortat och utåtroterat ben . Detta då frakturen möjliggör för m iliopsoas och gravitationen att dra upp och utåtrotera femur i förhållande till höften. M iliopsoas fäster på trochanter minor och har som normal funktion flexsion och utåtrotation i höftleden.
- Alla höftfrakturer ger inte en förflyttning av femur . Odislocerade frakturer kan vara så stabila att patienten kan stödja på benet. Dessa frakturer kan lätt missas och risk finns att de dislocerar i ett senare skede, varför de utgör ett kliniskt problem.

Avulsion av trokanter major: Kan ske pga kraftfull muskelkontraktion. Patienten kan då stödja på benet, men har kraftiga smärtor över trokanter major. Trendelenburgs tecken är positivt eftersom att gluteus medius muskelfäste (trokanter major) slitits loss.

Rörelseomfång: Testa genom att vrida foten. Ger smärta i höften. Om frakturen är inkilad (odislocerad) kan patienten lyfta sträckt ben.

Palpation: Palpera genom hela benet. Komprimera över bäckenet. Leta efter svullnad och ömhet.

Distalstatus: Pulsar, temperatur, färg, neurologisk funktion distalt.

Kardiopulmonellt: Auskultera hjärta och lungor. BT-mätning. Stora blodförluster kan ge cirkulatorisk påverkan.

Initial handläggning

Smärtlindring: Morfin/ketogan im/sc/ev iv. Övervaka andningen, spec vid iv administrering. Upprepa smärtlindring var 4:e timma.

Urinvägar: När kissade patienten senast? Överväg KAD.

Provtagning: Hb, TPK, LPK, Na, K, Krea, PK, APTT, blodgruppering, bastest, B-glukos om känd diabetes.

EKG: Fallorsak hjärtat? Inför operation.

Vätska: Räkna med att patienten är intorkad! Iv-infarkt, 1000 ml ringeracetat

Syrgas: 2l på grimma.

Röntgen: Hög prio på patienten! Efter röntgen, flytta patienten till säng. Frikostighet med röntgen vid tex fallanamnes, plötslig ovilja att belasta benet. Röntgen görs i två plan (frontal + sidobild). Det kan vara svårt att klassificera vissa frakturer i detalj mha enbart slätröntgen, men behovet av andra rtg-undersökningar är litet.

Op-anmäl: Håll pat fastande om op-möjlighet samma dag.

Behandling

Konservativ: Har i princip ingen plats i terapin. Den äldre, tidigare sjuke patienten klarar inte de veckor av sängliggande som en sådan behandling innebär. Man bör därför operera även högriskpatienter med andra komplicerande sjukdomar och hög ålder.

Intern fixation: Med nålar, spikar, skruvar eller dynamisk kompressionsskruv + platta (för att undvika att skruven trycks genom caput och skadar acetabulum). Görs i rtg-genomlysning.
- Lämpligt för ffa Garden 1 och 2 frakturer. Om patienten är ung (<60 år) kan man dock överväga att spika även Garden 3 och 4 frakturer då yngre patienter ställer högre krav på sitt skelett och hållbarheten hos en höftprotes, särskilt vid mycket fysisk aktivitet, är begränsad.

- Frakturen måste avhållas från belastning tills den läkt. Detta kan vara svårt för äldre som har svårt att använda kryckor.
- Komplikationer är caputnekros (pga ischemi), att benet inte läker (pga dåligt blodflöde tex) eller kollaps av caput femoris över skruvarna så att de trycks in i acetabulum och skadar denna.
- Vid komplikationer måste patienten reopereras med en höftprotes.
- Lämplig även för pertrokantära frakturer av typ 1: Då används glidskruv och platta. Pertrokantära typ 2 frakturer kan även behandlas på detta sätt om de bedöms kunna bli tillräckligt stabila i och med operationen. Blodförlusterna kan bli omfattande vid denna operation.
- Pertrokantära frakturer av typ 2: Opereras med märgspikning.
- Subtrokantära frakturer: Behandlas med antingen glidskruv och platta eller med märgspik beroende på utseende och klassifikation. Blodförlusterna kan bli omfattande. Märgspikning leder oftast till mindre blodförluster än glidskruv + platta.

Höftprotes: Eliminerar risk för caputnekros och läkningsfel. Patienten kan stödja på höften i princip direkt efter operationen.
- Halvprotes: Enbart proximala femur byts ut, protesen ledar sedan direkt mot acetabulum
- Helprotes: En skål sätts in i acetabulum som ledar mot protesen
- Lämpligt för Garden 3 och 4. 30-40% av dessa drabbas av caputnekros om man behandlar med intern fixation. Pga detta mer samhällsekonomiskt lönsamt och mindre lidande för patienten vid dessa frakturer.
- Risk finns för att protesen lossnar, eller för att acetabulum med tiden slits ut av den (gäller halvproteser). Då krävs ny operation med total höftplastik (en protes + en ledskål som stoppas in i acetabulum).
- Vid lång förväntad kvarvarande livstid (> 20år) sätter man ofta in en total protes direkt, då dessa har