Sida 2 . Copyright Erik Boberg
- Depression och mani samtidigt:
Kriterier för både manisk och depressiv episod är uppfyllda, med undantag från varaktigheten, varje dag under minst en vecka.
- Symptom:
Agiterad depression med melankoliska drag, samtidigt som ångest, panik, snabbt tankeförlopp. Stark sexuell drivkraft under en depression. Svårbehandlad insomni. Extrem trötthet. Histrionisk framtoning, tillsammans med depressivt lidande.
- Självskadebeteende:
Tvångsmässiga suicidala impulser och handlingar.
- Hereditet:
Ofta bipolär belastning i släkten.
- Diagnosmisstag:
Vanligt med diagnosen borderline eller annan personlighetsstörning.
- Läkemedel:
Antidepressiva kan öka de snabba svängningarna. Konventionella antipsykotika kan förvärra den depressiva bilden.
- Djupt deprimerad patient med symptom som kan tolkas som maniska:
Överaktivitet, psykomotorisk oro, snabbt tankeförlopp.
- Hög suicidrisk!
Djup depression. Självmordstankar.
- Läkemedel:
Antidepressiv behandling förbättrar överaktiviteten. Konventionella antipsykotika förvärrar de depressiva symptomen. Antidepressiva utan samtidiga stämningsstabiliserare ger risk för övergång till mixed state.
- Skiljs från mixed state
genom att grundstämningen är depressiv och aldrig svänger upp i hypomani.
- Stroke
i höger temporallob eller frontallob.
Glukokortikoider
.
- Misstänk ffa hos äldre
som drabbas av mani utan någon tidigare affektiv anamnes. Symptommässigt liknar de klassisk bipoläritet
- Tabellen visar
hur många % av veckorna under c:a 13 år som olika patientkategorier upplevde olika typer av symptom.
- Depressionssymptom dominerar
bilden, både vid bipolär I och II, men mer uttalat vid bipolär I.
- Efter 1 skov av klassisk mani är risken för ett till >90%!!
- Flera kognitiva funktioner nedsatta:
Exekutiva funktioner, uppmärksamhet, koncentrationsförmåga.
- Dessa störningar kan kvarstå under utläkningsfas
, men i mindre grad.
- Framför allt de djupa depressionerna är toxiska för hjärnan:
De ökade kortisolnivåerna tros vara den huvudsakliga orsaken.
- Volymsminskningar
i hippocampus, prefrontala cortex och övriga limbiska strukturer ses hos både bipolärt sjuka och unipolärt deprimerade.
- Grad av kvarstående funktionsnedsättningar
korreleras till sjukdomsduration och också möjligen till antalet skov.
- Det finns också möjligen hereditära faktorer
som kan ge dysfunktion och volymsminskning redan vid sjukdomsdebut.
- Nedsatt verbal minne:
Kopplas till skador på hippocampus. Svårt att komma ihåg text vid läsning
(”då jag kommer till sida 3 har jag glömt vad som stor på sida 1”).
- Nedsatt uppmärksamhet:
Ses också som kvarstående symptom.
- Behandling med antidepressiva och stämningsstabiliserare
har neuroprotektiva och tillväxtfrämjande egenskaper.
- Mekanismer:
Aktivering av transkriptionsfaktorn CREB, vilken stimulerar till nybildning av BDNF (Brain Derived Neurotrophic Factor) och bcl-2, vilka ökar cellöverlevnad och stimulerar celltillväxt i CNS.
- Antidepressiva
bidrar främst till bildning av
BDNF
- Litium/valproat
bidrar främst till bildning av
Bcl-2
- Har en klar plats i behandlingen
, men
aldrig ensamma
! Detta då de riskerar att utlösa
hypomana episoder
, och dessutom ger en risk för övergång till
rapid cycling
.
-
Kombinera
alltså alltid med ett
stämningsstabiliserande
läkemedel.
- Effekt:
Dosberoende. Plasmakoncentration förhåller sig linjärt till intagen dos. Smalt terapeutiskt intervall, noggranna mätningar! Sannolikt suicidförebyggande effekt, oberoende av stämningsstabiliseringen.
- Akut behandling:
Effekt tar 1-2v att uppnå. Gynnsam biverkningsprofil bra för motivation till framtida underhåll. Enbart peroralt. Vid
mer måttlig mani
där pat har
viss sjukdomsinsikt
.
-
Plasmanivå akut:
1,0-1,2 mmol/l
- Långtidsbehandling:
Bör diskuteras tidigt. 2-3 episoder. Tidigare vid hög suicidrisk. I princip alltid livslång behandling.
- Plasmanivå långtid:
0,5-0,8 mmol/l. Individuell anpassning, lägsta nivån som ger symptomkontroll.
- Kontraindikationer:
Nedsatt njur-/hjärtfunktion med nedsatt GFR. Störd vätske-/elektrolytbalans.
-
Valproat:
För akut behandling. Snabbare insättande effekt än litium. Lika bra effekt. Dock ej visad preventiv effekt.
- Lamotrigin:
Ej säker akut effekt. Dock visad skovförebyggande och kan användas för långtidsbehandling.
- Akut behandling:
De flesta atypiska (olanzapin, risperidon, ziprasidon, quetiapin, aripiprazol) har god effekt mot akut mani.
- Förebyggande:
Olanzapin och aripiprazol har visats goda effektmässigt. Mer ogynnsam biverkningsprofil.
Sjukdomsförlopp |
||
Symptom |
Bipolär I |
Bipolör II |
Depressionssymptom |
31,9% |
50,3% |
Maniska symptom |
8,9% |
0% |
Hypomana symptom |
11,2% |
1,3% |
Blandform (mixed) |
5,9% |
2,3% |