Sida 7 . Copyright Erik Boberg

Val av preparat

- Vid lindrigare depressioner är effekten av de olika preparaten i stort sett likvärdig.  Använd här SSRI pga färre biverkningar och mindre risk för allvarlig toxicitet vid överdosering.
- Vid otillräcklig effekt kan man byta preparat till ett med en annan profil (SSRI -> Selektiv noradrenalinupptagshämmare) och då erhålla en förbättrad effekt.
- Vid djupare depressioner får man en bättre effekt av de bredare preparaten än av SSRI. Venlafaxin och duloxetin är användbara, liksom TCA.
- Koncentrationsmätning av TCA är möjlig och samband mellan koncentration och effekt är etablerade.
- Vid depression hos unga (<18) är enbart fluoxetin godkänt. Då endast i kombination med psykoterapi. Detta då många antidepressiva ökar risk för suicidalitet och självskadebeteende hos unga.
- Vid depression hos äldre (>65) i första hand SSRI / mirtazapin. Venlafaxin / duloxetin i 2:a hand och i 3:e ett TCA. Om TCA , välj nortriptylin som har lite snällare biverkningsprofil. Längre tid till effekt , större risk för biverkningar!

Biverkningar

- Allvarliga biverkningar sällsynta.
- Hypomana överslag är inte en bivekan: Dessa visar på en disposition för manodepressivitet som motiverar tillägg av antimaniska läkemedel.
- Tricykliska antidepressiva påverkar även andra receptorer än 5-HT och NE. Detta ger fler biverkningar än de modernare preparaten, vilka är mer selektiva.

Sedativa effekter

- Blockad av histaminreceptorer .
- Dåsighet och trötthet avtar i regel efter hand
- Öka dosen successivt och ge hela dosen till kvällen för att mildra dessa biverkningar.
- Kan göra att särskild sömnmedicinering blir onödig.

Antikolinerga effekter

Hyposalivation:

- Vanligt! Hög ålder + depression + farmaka samverkar.
- Muntorrhet, tröghet vid tal progredierar till plack, karies, gingivit, parodontit, ulcerationer på tungan.
- Behandla med noggran ritual för tandborstning. Salivstimulerande medel som sura drycker, sockerfritt tuggummi. Saliversättning.

Obstipation

- Behandling: Bulkmedel (laxantia), fiberrik kost.

Miktionssvårigheter

- Hos äldre med prostatism kan det medföra urinretention med behov av kateterisering och karbakolin (subkutant—kolinergt medel)

Ackommodationsstörning

- Endast besvärande hos yngre som fortfarande kan ackommodera för närseende.

Mydriasis

- Allvarligt om obehandlat trångvinkelglaukom: Kan täppa till helt och utlösa akut glaukom. Mät ögontrycket vid misstanke.

Förvirring, visuella hallucinationer

- Särskilt hos äldre: De kan stå på olika preparat med antikolinerg verkan, vars effekter adderas.

Svettning

- BÃ¥de antikolinerg och serotonerg biverkning.

Serotonerga effekter

Illamående och kräkningar

- 5-HT3 receptorer i area postrema .
- Förklarar delvis frånvaron av viktökning, vilken annars är en vanlig biverkan av antidepressiva.

Sömnstörning, tremor, huvudvärk, nervositet (ångest, agitation)

- Beror av ökad serotonerg stimulering.
- Brukar avta under behandlingen .

Sexuella funktionsstörningar

- Upphävd orgasm, utebliven ejakulation.
- Underskattad biverkan. Dosberoende.
- Motverkas med sildenafil (Viagra)
- Mirtazapin, reboxetin, moklobemid ger färre sexuella funktionsstörningar än övriga preparat.

Utsättningsfenomen

- Vid snabb utsättning av SSRI. Går över på 1-2 veckor. Ej att betrakta som verkligt läkemedelsberoende.
- Elektriska stötar i nacke och armar vid huvudvridning eller ögonrörelser i sidled.
- Yrsel, illamående, irritabilitet, sömnstörningar, koncentrationssvårigheter.

Serotonergt syndrom

- Efter överdosering av SSRI, SNRI och atypiska antidepressiva medel. Förekommer även vid terapeutiska doser .
- Risk särskilt stor vid kombination med annat läkemedel som frisätter serotonin (analgetika—tramadol, meperidin, fentanyl, eller levodopa, litium,  valproat, sumatriptan mfl)
- Beror av kraftig ökning av serotonerga neurotransmissionen i CNS.
- Symptom: Akatisier (motorisk oro), tremor, svettning, oro, agitation, konfusion, diarré, hyperreflexi, klonus (rytmiskt upprepad sträckreflex pga plötslig sträckning i muskel), takykardi, rigiditet, hypertermi.
- Kan vara livshotande: Kan ge rhabdomyolys, njursvikt, andningsinsufficiens, leversvikt, multiorgansvikt.
- Behandling: Framför allt symptomatisk. Sedation (bensodiazepiner) och nedkylning vid hypertermi. Vid allvarlig rigiditet och temp > 39 kan total muskelrelaxering och respiratorbehandling behövas.
- Antidot: Cyproheptadin (Periactin) - licenspreparat.  Serotoninantagonist som ges peroralt.

Kardiovaskulära effekter

- FFA vid oselektiva upptagshämmare och maprotilin.
- Lägre doser: Antikolinerg påverkan. Takykardi, hypotension.
- Måttliga doser: Adrenerg påverkan. Takykardi, arytmi (flacka, inverterade T-vågor, förlängd PQ/QT-tid). Postural hypotension ( α 1-adrenerg blockad).
- Höga doser: Kinidinlik. Överledningsrubbningar, ventrikulära arytmier, minskad kontraktilitet.
- Hjärtsjuka patienter och äldre patienter: Större risk för besvärande ortostatism, plötslig medvetandeförlust, plötslig död (mors subita). SSRI eller nyare antidepressiva i första hand . Vid djup depression ECT (ger en mindre kardiell påfrestning än flera månader med antidepressiva).

Cheese reaction: (MAO-hämmare)

- Tyramin, en aminosyra som bildas vid nedbrytning av viss mat (tex vid tillverkning av vissa typer av ost – Brie), har en starkt BT-höjande effekt .
- Det tar sig in i NE:s nervterminaler och tar sig in i de vesikler som vanligen lagrar NE.
- På detta sätt konkurrerar tyraminet med NE om transportproteinet som vanligen för in NE i vesiklerna, vilket resluterar i högre cytoplasmiska koncentrationer av NE .
- De högre cytoplasmiska koncentrationerna läcker ut passivt i synaptiska klyftan och orsakar BT-höjning som är så kraftig att den kan ge hjärnblödning.
- Vanligen förstörs tyramin av MAO i tarmväggen , samt i nervterminalerna. MAO-hämmare kan därför ge denna farliga BT-höjning då man ätit bla viss typ av ost (cheese reaction).
- Hypertoniker som äter moklobemid , bör ta läkemedlet direkt efter maten och de bör vara försiktiga med tyraminhaltig mat (lagrad ost, ansjovis, mfl födoämnen som utsatts för inverkan av mikroorganismer)

Sänkt kramptröskel

- Ger risk för epileptiska anfall. Endast hos disponerade individer. Kan förebyggas med gradvis dosökning.
- Maprotilin har högre benägenhet än andra