Sida 7 . Copyright Erik Boberg

muskuloskeletal sjukdom, ansträngningsdyspné eller dåligt allmäntillstånd)  då man kan belasta hjärtat farmakologiskt istället.
- Koronarangiografi: Om oklar diagnos eller symptomatiska/prognostiska skäl för att överväga CABG.
- Bilden vid angion avgör om CABG eller PCI är bäst metod. CABG om utbredda stenoser (för många för att man skall kunna vidga alla med PCI)
- Invalidiserande angina, symptom som påtagligt försämrar patientens dagliga livskvalitet trots medicinsk behandling är indikation för coronarutredning och ev ingrepp.
- ST-sänkning > 2mm / ST-sänkningar i många avledningar är prognostiskt ogynnsamma och kan föranleda coronarangiografi.

Behandling av stabil angina

Symptomlindring vid anfall

- Snabbverkande nitroglycerinpreparat (tex Suscard).
- Långverkande preparat som genererar NO , tex isosorbidmononitrat (Imdur) kan tas i förebyggande syfte kontinuerligt.

Kardioprotektion

- ASA (trombyl): 75mg x 1. Samma dos Plavix vid överkänslighet mot trombyl.
- Betablockad: Tex metoprolol eller atenolol. Alternativt kan calciumantagonist användas.
- Calciumantagonist: Tex amlodipin. Kan ersätta eller kombineras med betablockaden. Vid spasmangina skall betablockaden ersättas med Ca-antagonist.
- ACE-hämmare: Visat skydda hjärtat vid ökad risk (tex pga  hypertoni, DM, nedsatt VK-funktion). Ramipril (Triatec)

Lipidsänkande behandling

- Simvastatin eller pravastatin

PCI / CABG

- Symptomindikation: Invalidiserande angina,

symptom som påtagligt försämrar patientens dagliga livskvalitet är indikation för coronarutredning och ev ingrepp.
- Prognostisk indikation: ST-sänkning > 2mm / ST-sänkningar i många avledningar är prognostiskt ogynnsamma och kan föranleda coronarangiografi.
- Båda indikationerna gäller om de existerar trots medicinsk behandling
- CABG: Vid huvudstamstenos, proximal LAD-stenos, 3-kärlssjukdom
- PCI: 1– eller 2-kärlssjukdom.

eller sänkning av BT. Reflekterar global vänsterkammardysfunktion inducerad av ischemin (3-kärlssjukdom/huvudstamsstenos). Angina eller ST-sänkning tidigt under testet , eller ST-sänkning som kvarstår > 5 min efter testet ökar specificiteten och visar på svår IHD samt hög risk för framtida  komplikationer.
- Sensitivitet och specificitet: Falskt positiva eller falskt negativa resultat i 1/3 av tester på generella populationen.
- En man >50 med anamnes på typiska anginabesvär som får obehag i bröstet under undersökningen  har specificitet på 98% .
- Minskad specificitet för: Personer utan typisk anamnes eller symptom under testet, unga personer, premenopausala kvinnor utan riskfaktorer, behandling med digitalis, antiarrytmika, manifesta interventrikulära ledningshinder, ST-T förändringar i vila, kammarhypertrofi, abnormalt S-kalium.
- Minskad sensitivitet: Obstruktion av cirkumflexa då laterala hjärtat ej ses så väl av 12-avlednings EKG.
- Ett negativt arbetsprov utesluter ej kranskärlssjukdom , men säger att risken för trekärls– eller vänster huvudgrenssjukdom är extremt liten.
- Komplikationer: 1 fatal, 2 icke fatala/10 000 tester. Ha utrustning för återupplivning tillhands.
- Kontraindikationer: Angina i vila inom 48h, instabil rytm, svår aortastenos, akut myokardit, okontrollerad hjärtsvikt, svår pulmonell hypertension, aktiv infektiös endokardit.

 

Avbildande tekniker

- Vid abnormalt vilo-EKG (preexcitations-syndrom, >1 mm ST-sänkning, vänstersidigt skänkelblock, pacemakerrytm i ventrikeln)
- Ytterligare information kan då  fås från en avbildning av hjärtat under arbete.
- De som ej kan utöva fysisk aktivitet (pga vaskulär eller muskuloskeletal sjukdom, ansträngningsdyspné eller dåligt allmäntillstånd) kan belastas mha farmakologiska preparat istället.

Scintigrafi

- Injektion av Thallium 201 eller teknetium 99m under fysisk aktivitet eller belastning av hjärtmuskeln.
- Dessa ämnen söker sig till väl perfunderade områden i större utsträckning och med hjälp av deras radioaktiva sönderfall kan man därför registrera ev ischemiska områden i hjärtmuskulaturen.

Behandling och vidare utredning

Arbetsprov

- Patienten får utöva fysisk ansträngning, vanligen på en träningscykel. Motståndet ökas gradvis under provet.
- Registreringar: 12-avlednings EKG, armblodtryck och symptom.
- EKG registreras dessutom före och efter själva testet.
- Avsluta testet vid:  Obehag i bröstet , svår andnöd , yrsel , svår trötthet , ST-sänkning > 2mm , fallande SBP > 10mm , ventrikulär takyarrytmi
- Testet letar efter:
Begränsning i fysisk förmåga, EKG-förändringar förenliga med myokardiell ischemi, förhållande mellan EKG-förändringar och symptom.
- Ischemi på EKG: Definieras vanligen som ST-sänkning > 1mm som varar längre än 0,08s.
- Ospecifika förändringar: ST-sträckor som sluttar uppåt, T-abnormaliteter, ledningshinder, ventrikulära arrytmier. Notera dock dessa förändringar.
- Mål-HR: 85% av det förutsedda för aktuell ålder och kön. Om denna HR ej uppnås och patienten är symptomfri bedöms testet som icke diagnostiskt.
- Normalt svar: Gradvis ökning av puls och blodtryck.
- Negativa prognostiska svar: Utebliven BT-stegring ,

Indikationer för fortsatt utredning:
- IHD-diagnos osäker
- Utvärdera patientens funktionella kapacitet
- Utvärdera effekten av behandlingen av IHD.

Kan patienten utföra adekvat fysisk aktivitet?

Finns confoundingfaktorer på vilo-EKG (ST-T förändringar, interventrikulära ledningshinder, kammarhypertrofi)?

Gör avbildning av hjärtmuskulaturen (perfusionsscintigrafi, ekokardiografi)

Utför arbetsprov

Blodfett
Målvärde

Totalkolesterol

< 4,5 mmol/l

LDL-kolesterol

< 2,5 mmol/l

Referenser

Ischemic heart disease. Antman, E; Selwyn, A; Braunwald, E; Loscalzo, J. Harrisson´s Principles of Internal Medicine: 1514-1526 Utgåva 17 - Mc Graw Hill: 2008 (Fauci, A; Braunwald, E; Kasper, D; Hauser, S; Longo, D; Jameson, L et al.)

Inga diskussioner om denna sida ännu.

medinsikt.se - © Erik Boberg 2017 Sitemap

Allt innehåll

Namn: Erik Boberg
Kort om mig: Läst läkarprogrammet i Linköping (examen januari 2012) och har försökt göra något kreativt av all faktainhämtning med hjälp av denna webbplats. Hoppas att jag kan förmedla något till den trogne läsaren!

Hoppas också att ni som läsare vill ge något tillbaka genom att kritisera (eller berömma) utvalda delar av mina kompendier genom era kommentarer.

- På så sätt blir innehållet inte bara mitt, utan också ert! Bra va?!