Sida 7 . Copyright Erik Boberg

muskuloskeletal sjukdom, ansträngningsdyspné eller dåligt allmäntillstånd)  då man kan belasta hjärtat farmakologiskt istället.
- Koronarangiografi: Om oklar diagnos eller symptomatiska/prognostiska skäl för att överväga CABG.
- Bilden vid angion avgör om CABG eller PCI är bäst metod. CABG om utbredda stenoser (för många för att man skall kunna vidga alla med PCI)
- Invalidiserande angina, symptom som påtagligt försämrar patientens dagliga livskvalitet trots medicinsk behandling är indikation för coronarutredning och ev ingrepp.
- ST-sänkning > 2mm / ST-sänkningar i många avledningar är prognostiskt ogynnsamma och kan föranleda coronarangiografi.

Behandling av stabil angina

Symptomlindring vid anfall

- Snabbverkande nitroglycerinpreparat (tex Suscard).
- Långverkande preparat som genererar NO , tex isosorbidmononitrat (Imdur) kan tas i förebyggande syfte kontinuerligt.

Kardioprotektion

- ASA (trombyl): 75mg x 1. Samma dos Plavix vid överkänslighet mot trombyl.
- Betablockad: Tex metoprolol eller atenolol. Alternativt kan calciumantagonist användas.
- Calciumantagonist: Tex amlodipin. Kan ersätta eller kombineras med betablockaden. Vid spasmangina skall betablockaden ersättas med Ca-antagonist.
- ACE-hämmare: Visat skydda hjärtat vid ökad risk (tex pga  hypertoni, DM, nedsatt VK-funktion). Ramipril (Triatec)

Lipidsänkande behandling

- Simvastatin eller pravastatin

PCI / CABG

- Symptomindikation: Invalidiserande angina,

symptom som påtagligt försämrar patientens dagliga livskvalitet är indikation för coronarutredning och ev ingrepp.
- Prognostisk indikation: ST-sänkning > 2mm / ST-sänkningar i många avledningar är prognostiskt ogynnsamma och kan föranleda coronarangiografi.
- Båda indikationerna gäller om de existerar trots medicinsk behandling
- CABG: Vid huvudstamstenos, proximal LAD-stenos, 3-kärlssjukdom
- PCI: 1– eller 2-kärlssjukdom.

eller sänkning av BT. Reflekterar global vänsterkammardysfunktion inducerad av ischemin (3-kärlssjukdom/huvudstamsstenos). Angina eller ST-sänkning tidigt under testet , eller ST-sänkning som kvarstår > 5 min efter testet ökar specificiteten och visar på svår IHD samt hög risk för framtida  komplikationer.
- Sensitivitet och specificitet: Falskt positiva eller falskt negativa resultat i 1/3 av tester på generella populationen.
- En man >50 med anamnes på typiska anginabesvär som får obehag i bröstet under undersökningen  har specificitet på 98% .
- Minskad specificitet för: Personer utan typisk anamnes eller symptom under testet, unga personer, premenopausala kvinnor utan riskfaktorer, behandling med digitalis, antiarrytmika, manifesta interventrikulära ledningshinder, ST-T förändringar i vila, kammarhypertrofi, abnormalt S-kalium.
- Minskad sensitivitet: Obstruktion av cirkumflexa då laterala hjärtat ej ses så väl av 12-avlednings EKG.
- Ett negativt arbetsprov utesluter ej kranskärlssjukdom , men säger att risken för trekärls– eller vänster huvudgrenssjukdom är extremt liten.
- Komplikationer: 1 fatal, 2 icke fatala/10 000 tester. Ha utrustning för återupplivning tillhands.
- Kontraindikationer: Angina i vila inom 48h, instabil rytm, svår aortastenos, akut myokardit, okontrollerad hjärtsvikt, svår pulmonell hypertension, aktiv infektiös endokardit.

 

Avbildande tekniker

- Vid abnormalt vilo-EKG (preexcitations-syndrom, >1 mm ST-sänkning, vänstersidigt skänkelblock, pacemakerrytm i ventrikeln)
- Ytterligare information kan då  fås från en avbildning av hjärtat under arbete.
- De som ej kan utöva fysisk aktivitet (pga vaskulär eller muskuloskeletal sjukdom, ansträngningsdyspné eller dåligt allmäntillstånd) kan belastas mha farmakologiska preparat istället.

Scintigrafi

- Injektion av Thallium 201 eller teknetium 99m under fysisk aktivitet eller belastning av hjärtmuskeln.
- Dessa ämnen söker sig till väl perfunderade områden i större utsträckning och med hjälp av deras radioaktiva sönderfall kan man därför registrera ev ischemiska områden i hjärtmuskulaturen.

Behandling och vidare utredning

Arbetsprov

- Patienten får utöva fysisk ansträngning, vanligen på en träningscykel. Motståndet ökas gradvis under provet.
- Registreringar: 12-avlednings EKG, armblodtryck och symptom.
- EKG registreras dessutom före och efter själva testet.
- Avsluta testet vid:  Obehag i bröstet , svår andnöd , yrsel , svår trötthet , ST-sänkning > 2mm , fallande SBP > 10mm , ventrikulär takyarrytmi
- Testet letar efter: Begränsning i fysisk förmåga, EKG-förändringar förenliga med myokardiell ischemi, förhållande mellan EKG-förändringar och symptom.
- Ischemi på EKG: Definieras vanligen som ST-sänkning > 1mm som varar längre än 0,08s.
- Ospecifika förändringar: ST-sträckor som sluttar uppåt, T-abnormaliteter, ledningshinder, ventrikulära arrytmier. Notera dock dessa förändringar.
- Mål-HR: 85% av det förutsedda för aktuell ålder och kön. Om denna HR ej uppnås och patienten är symptomfri bedöms testet som icke diagnostiskt.
- Normalt svar: Gradvis ökning av puls och blodtryck.
- Negativa prognostiska svar: Utebliven BT-stegring ,

Indikationer för fortsatt utredning:
- IHD-diagnos osäker
- Utvärdera patientens funktionella kapacitet
- Utvärdera effekten av behandlingen av IHD.

Kan patienten utföra adekvat fysisk aktivitet?

Finns confoundingfaktorer på vilo-EKG (ST-T förändringar, interventrikulära ledningshinder, kammarhypertrofi)?

Gör avbildning av hjärtmuskulaturen (perfusionsscintigrafi, ekokardiografi)

Utför arbetsprov