Sida 2 . Copyright Erik Boberg

Skyddande mekanismer mot autodigestion

- Enzymerna lagras i de acinära cellerna i sekretoriska granulae som inaktiva prekursorer, eller zymogener.
- De sekretoriska granulae är impermeabla för proteiner.
- Zymogenerna aktiveras vanligen först när de når tarmen. Där finns tarmenzymet enterokinas som konverterar trypsinogen till trypsin. Trypsin konverterar sedan de andra pancreasenzymerna till sina aktiva former.
- I de sekretoriska granulae finns enzyminhibitorer som ”Pancreatic trypsin inhibitor”. Kan blockera 10-20% av trypsinets aktivitet.
- I granulae är pH lågt och elektrolytkoncentrationerna är ogynnsamma för  trypsinaktivitet (låg Ca-koncentration).
- Prematur aktivering av pankreasenzymer är en teori bakom varför man får pankreatit. Endotoxiner, exotoxiner, virala infektioner, ischemi, anoxi och trubbigt våld har föreslagits kunna orsaka aktiveringen.

Gallstenar

- Obstruerar pankreasflödet
- Ökar trycket i pankreasgången
- Ger intracellulär pankreasenzymaktivering
- Destruerar endotelet (epitelet?) i pankreasgången
- Skapar läckage av enzymer ut i pankreasparenkymet.

Alkohol

- Näst vanligaste orsaken till pankreatit.
- Dock bara 5/100 000 alkoholister som får pankreatit, vilket gör att man tror att någon annan, hittills okänd, faktor måste till för att sjukdomen skall uppstå.
-
Pankreatitframkallande effekter: Stimulerar syrasekretion, ökar sekretinsekretion, ökar sekretion av vätska och bikarbonat från pankreas, ökar kontraktionen i Oddis sfinkter, ökar trycket i

pankreasgången, orsakar hypertriglyceridemi, ökar mängden fria syreradikaler.

Läkemedel

- Orsakar pankreatit genom en hypersensitivitetsreaktion eller genom generering av en toxisk metabolit.

Hypertriglyceridemi

- Krävs mycket höga nivåer av triglycerider (>11,3mmol/l eller 10g/l oftast).
- Dessa nivåer når man bara om man har en ärftlig sjukdom i lipidmetabolismen eller om man är diabetespatient och utvecklar ketoacidos eller står på viss medicinering.

Sjukdomsutveckling (teoretisk)

1. Intrapankreatisk aktivering av nedbrytande enzymer: Oklart hur den börjar. Det verkar som om lysosomala hydrolaser ligger bakom konverteringen av trypsinogen (och andra zymogener) till aktiva former
2. Aktivering och kemoattraktion av neutrofiler: Ger en inflammatorisk reaktion i pankreas med variabel svårighetsgrad. Neutrofilsekvestrering har visats

kunna aktivera zymogener i pankreas.
3. Frisättning av proteolytiska och andra enzymer från den inflammerade pankreas till andra organ: Aktiverade enzymer, speciellt trypsin, aktiverar andra pankreatiska enzymer (elastas, fosfolipas). Enzymerna bryter ned cellmembran och orsakar proteolys, ödem, interstitiella blödningar, kärlskador, koagulationsnekros, fettnekros och skador på parenkymceller.
- Enzymerna frisätter fria radikaler, bradykinin, PAF och endoteliner lokalt. Dessa orsakar vasokonstriktion och ischemi i pancreas.
- Cellskadan kan vidare orsaka systemisk frisättning av vasoaktiva substanser och histamin vilka orsakar vasodilatering, ökad vaskulär permeabilitet och ödem med kraftfulla effekter på många organ.
SIRS kan bli resultatet.
- Framför allt lungorna drabbas hårt och patienten kan gå in i
ARDS.
4. 10-20% av pankreatiterna får ett allvarligt förlopp
med sekundär organsvikt, pankreasnekros, abscesser eller pseudocystor. Dessa har 20% mortalitet. De med milt förlopp har i princip 0%.
- Svår nekrotiserande pankreatit kräver IVA-vård och

har mortalitet på 30%. 1/3 av dödsfallen sker inom 2 veckor pga den svåra pankreasskadan, resterande dör senare pga superinfektioner eller infektioner i pankreasnekroser.
- Infektionerna orsakas av framför allt tarmbakterier som translokeras pga skador på tarmepitelet och hypomobilitet i tarmen.

Pankreasnekroser

- Viktiga att hitta då de är starkt avgörande för prognosen. När de infekteras utgör de den vanligaste dödsorsaken vid akut pankreatit.
- Infektion med E coli, P aeruginosa och enterokocker är vanligast. Spridning från tarmen
- S aureus, S epidermidis och C albicans förekommer också. Hematogen spridning

Genitik

Mutationer i flera gener har föreslagits ligga bakom en ökad suceptibilitet för pankreatit, bla trypsinogenmutationer, mutationer i trypsinhämmare som skall skydda de acinära cellerna mot för tidig aktivering av enzymer, CFTR (ligger bakom cystisk fibros) och MCP-1 (monocyte chemotactic protein 1)

Mekanismer och bakomliggande orsaker

Vanliga orsaker
Ovanliga orsaker
Rariteter

Överväg dessa orsaker vid återkommande akut pankreatit utan uppenbar etiologi
- Ockult sjukdom i gallvägarna:
Speciellt mikrolithiasi eller sludge
- Läkemedel
- Hypertriglyceridemi
- Pankreas divisum
- Pancreascancer
- Dysfunktion i Sphincter Oddi
- Cystisk fibros
- Idiopatisk

- Gallsten: Vanligast, 30-60% av pankreatiter. När de sätter sig i sfinkter Oddi och obstruerar pankreasgången.
-
Alkohol: Näst vanligast, 15-30%
Idiopatisk: Står för majoriteten av fallen som ej orsakats av alkohol eller gallsten.
-
Hypertriglyceridemi: 1,3-3,8% av pankreatiter.
-
ERCP: 5-20% av de som genomgår ERCP får pankreatit.
-
Trauma: Ffa trubbigt våld mot magen
-
Postoperativt: Bukkirurgi och kirurgi på andra platser
-
Läkemedel: Azathioprin, 6-MP, sulfonamider, östrogener, tetracyklin, valporic acid, anti-HIV-läkemedel. 2-5% av pankreatiter.
-
Dysfunktion i Sphincter Oddi : Obstruerar pankreasgången

- Vaskulära orsaker och vaskulit: Ischemi (pga trombos, eller hypoperfusion, tex efter hjärtkirurgi)
-
Bindvävssjukdomar och TTP (trombotisk trombocytopen purpura)
-
Pancreascancer eller annan tumör: Obstruerar pankreasgången.
-
Hyperkalcemi
- Preampullära divertiklar
- Pankreas divisum:
Obstruerar pankreasgången
-
Ärftlig pankreatit
- Cystisk fibros
- Njursvikt

- Infektioner: Påssjuka, coxackievirus, CMV, echovirus, parasiter
-
Autoimmun: Sjögrens syndrom

Referenser

Pankreas. Ihse, I. Kirurgi: 363-371 Utgåva 2 - Studentlitteratur: 2005 (Jeppsson, B)

Inga diskussioner om denna sida ännu.

medinsikt.se - © Erik Boberg 2017 Sitemap

Allt innehåll

Namn: Erik Boberg
Kort om mig: Läst läkarprogrammet i Linköping (examen januari 2012) och har försökt göra något kreativt av all faktainhämtning med hjälp av denna webbplats. Hoppas att jag kan förmedla något till den trogne läsaren!

Hoppas också att ni som läsare vill ge något tillbaka genom att kritisera (eller berömma) utvalda delar av mina kompendier genom era kommentarer.

- På så sätt blir innehållet inte bara mitt, utan också ert! Bra va?!