Sida 2 . Copyright Erik Boberg

Skyddande mekanismer mot autodigestion

- Enzymerna lagras i de acinära cellerna i sekretoriska granulae som inaktiva prekursorer, eller zymogener.
- De sekretoriska granulae är impermeabla för proteiner.
- Zymogenerna aktiveras vanligen först när de når tarmen. Där finns tarmenzymet enterokinas som konverterar trypsinogen till trypsin. Trypsin konverterar sedan de andra pancreasenzymerna till sina aktiva former.
- I de sekretoriska granulae finns enzyminhibitorer som ”Pancreatic trypsin inhibitor”. Kan blockera 10-20% av trypsinets aktivitet.
- I granulae är pH lågt och elektrolytkoncentrationerna är ogynnsamma för  trypsinaktivitet (låg Ca-koncentration).
- Prematur aktivering av pankreasenzymer är en teori bakom varför man får pankreatit. Endotoxiner, exotoxiner, virala infektioner, ischemi, anoxi och trubbigt våld har föreslagits kunna orsaka aktiveringen.

Gallstenar

- Obstruerar pankreasflödet
- Ökar trycket i pankreasgången
- Ger intracellulär pankreasenzymaktivering
- Destruerar endotelet (epitelet?) i pankreasgången
- Skapar läckage av enzymer ut i pankreasparenkymet.

Alkohol

- Näst vanligaste orsaken till pankreatit.
- Dock bara 5/100 000 alkoholister som får pankreatit, vilket gör att man tror att någon annan, hittills okänd, faktor måste till för att sjukdomen skall uppstå.
- Pankreatitframkallande effekter: Stimulerar syrasekretion, ökar sekretinsekretion, ökar sekretion av vätska och bikarbonat från pankreas, ökar kontraktionen i Oddis sfinkter, ökar trycket i

pankreasgången, orsakar hypertriglyceridemi, ökar mängden fria syreradikaler.

Läkemedel

- Orsakar pankreatit genom en hypersensitivitetsreaktion eller genom generering av en toxisk metabolit.

Hypertriglyceridemi

- Krävs mycket höga nivåer av triglycerider (>11,3mmol/l eller 10g/l oftast).
- Dessa nivåer når man bara om man har en ärftlig sjukdom i lipidmetabolismen eller om man är diabetespatient och utvecklar ketoacidos eller står på viss medicinering.

Sjukdomsutveckling (teoretisk)

1. Intrapankreatisk aktivering av nedbrytande enzymer: Oklart hur den börjar. Det verkar som om lysosomala hydrolaser ligger bakom konverteringen av trypsinogen (och andra zymogener) till aktiva former
2. Aktivering och kemoattraktion av neutrofiler: Ger en inflammatorisk reaktion i pankreas med variabel svårighetsgrad. Neutrofilsekvestrering har visats

kunna aktivera zymogener i pankreas.
3. Frisättning av proteolytiska och andra enzymer från den inflammerade pankreas till andra organ: Aktiverade enzymer, speciellt trypsin, aktiverar andra pankreatiska enzymer (elastas, fosfolipas). Enzymerna bryter ned cellmembran och orsakar proteolys, ödem, interstitiella blödningar, kärlskador, koagulationsnekros, fettnekros och skador på parenkymceller.
- Enzymerna frisätter fria radikaler, bradykinin, PAF och endoteliner lokalt. Dessa orsakar vasokonstriktion och ischemi i pancreas.
- Cellskadan kan vidare orsaka systemisk frisättning av vasoaktiva substanser och histamin vilka orsakar vasodilatering, ökad vaskulär permeabilitet och ödem med kraftfulla effekter på många organ. SIRS kan bli resultatet.
- Framför allt lungorna drabbas hårt och patienten kan gå in i ARDS.
4. 10-20% av pankreatiterna får ett allvarligt förlopp med sekundär organsvikt, pankreasnekros, abscesser eller pseudocystor. Dessa har 20% mortalitet. De med milt förlopp har i princip 0%.
- Svår nekrotiserande pankreatit kräver IVA-vård och

har mortalitet på 30%. 1/3 av dödsfallen sker inom 2 veckor pga den svåra pankreasskadan, resterande dör senare pga superinfektioner eller infektioner i pankreasnekroser.
- Infektionerna orsakas av framför allt tarmbakterier som translokeras pga skador på tarmepitelet och hypomobilitet i tarmen.

Pankreasnekroser

- Viktiga att hitta då de är starkt avgörande för prognosen. När de infekteras utgör de den vanligaste dödsorsaken vid akut pankreatit.
- Infektion med E coli, P aeruginosa och enterokocker är vanligast. Spridning från tarmen
- S aureus, S epidermidis och C albicans förekommer också. Hematogen spridning

Genitik

Mutationer i flera gener har föreslagits ligga bakom en ökad suceptibilitet för pankreatit, bla trypsinogenmutationer, mutationer i trypsinhämmare som skall skydda de acinära cellerna mot för tidig aktivering av enzymer, CFTR (ligger bakom cystisk fibros) och MCP-1 (monocyte chemotactic protein 1)

Mekanismer och bakomliggande orsaker