DVT uppstår till följd av förändringar beskrivna av Virchows triad

Lungembolier—patologi

- 95% av embolierna kommer från djupa vener i nedre extremiteterna ovanför knät. Ofta från v poplitea eller större vener ovan denna.
- De passerar höger hjärta och fastnar i truncus pulmonalis eller någon mindre arteriol, beroende på storlek.
- 60-80% av lungembolierna är tysta (passerar utan symptom pga att de är så små). De tas hand om av fibrinolytisk aktivitet, medan lungvävnaden hålls viabel pga bronkiella cirkulationen.
- Plötslig död, högerkammarsvikt (cor pulmonale) eller kardiovaskulär kollaps inträffar när 60% eller mer av lungkretsloppet är tilltäppt av embolier (5% av lungembolier får denna konsekvens).
- Obstruktion av medelstora lungartärer kan orsaka blödning (pga ischemisk skada på kärlendotelet), men sällan ischemi (endast 10% får lunginfarkt) då bronkiala artärer klarar av att försörja de drabbade delarna. Om man har samtidig vänstersidig hjärtsvikt och följande dåligt bronkialt arteriellt blodflöde kan man dock få en infarkt.
- Emboliobstruktion av små endarterioler i lungorna resulterar oftast dessutom i en infarkt pga att de fungerar som ändartärer.
- En liten del av de drabbade får upprepade multipla embolier vilket leder till pulmonell hypertension och kronisk cor pulmonale. Dessa utvecklar med tiden sklerus i lungkretsloppet och förvärrad dyspné.
- 30% av befolkningen har ett öppetstående foramen ovale. Dessa får en AV-shunt vid lungemboli (pga ökat tryck i högerhjärtat och därmed shuntning över till vänster?)

Trombens öde

- Propagering: Tromben ackumulerar ytterligare trombocyter och fibrin och ockluderar till slut kärlet.
-
Embolisering: Tromben lossnar eller fragmenteras och transporteras någon annan stans i vaskulaturen.
-
Upplösning: Tromberna tas bort av fibrinolytisk aktivitet.
- Kan bara ske om tromben är nybildad. Sedan blir nätverket av fibrin för starkt. Därför fungerar tillsatta fibrinolytiska medel (tex t-PA) endast inom ett par timmar efter en tromb har formats.
-
Organisation och rekanalisation: Inflammation och fibros induceras (organisation) . De kan efter hand rekanaliseras eller inkorporeras i en förtjockad kärlvägg.
- Glatta muskelceller och fibroblaster växer in i tromben när den organiseras. Angiogenes induceras och kapillärer formas längs med dess utsträckning (rekanalisering). Detta kan inte återställa hela det förlorade flödet skapat av tromben, men kan omvandla den till en klump av bindväv som drar ihop sig och blir en del av kärlväggen som en subendotelial svullnad.
- Ibland bryts centrat av tromben ned enzymatiskt, troligen pga lössläpta lysosomala enzymer från instängda leukocyter i tromben.

Hyperkoagulabilitet

Primära (genetiska) tillstånd:
Dessa ärftliga tillstånd är ovanliga vart och ett för sig, men råkar man ärva flera av dem får de synergieffekter. Det är också mycket allvarligare om en person med en ärftlig hyperkoaguleringsförmåga utsätter sig för koagulationsrisk, tex en lång flygning, förlossning eller något av de förvärvade tillstånd som finns.
-
Leiden-mutationen bärs av 2-15% av kaukasierna och innebär att faktor Va inte kan inaktiveras av protein C. Mutationen har setts hos upp emot 60% av alla patienter med återkommande djup ventrombos.
- En enkel
nukleotidsubstitution (G till A) i 3´-änden av trombingenen leder till ökad transkription och tre ggr högre risk för venösa tromboser.
- Mutationer av antikoagulanter eller mutationer som leder till inhibering av antikoagulanter.

Sekundära, förvärvade tillstånd:
Multifaktoriell, mer komplicerad patogenes.
-
P-piller och ökad östrogenproduktion under graviditet är riskfaktorer, troligen på grund av ökad syntes av koagulationsfaktorer och minskad syntes av antitrombin III från levern.
-
Utspridd cancer frisätter prokoagulanta tumörprodukter som predisponerar för trombos.
-
Ökad ålder ger mindre syntes av PGI 2 och ökad trombocytaggregering, vilket underlättar för trombos.
-
Rökning och fetma är andra predisponerande faktorer med okända mekanismer.

Endoteldysfunktion

Endotelet behöver inte ha fysisk skada för att orsaka trombbildning. Det räcker att de prokoagulanta faktorerna produceras i högre grad än de antikoagulanta (endoteldysfunktion).

- Prokoagulanta: trombocytadhesionsmolekyler (vWf, mfl), plasminogenaktivatorinhibitorer (PAI:s)
-
Antikoagulanta: trombomodulin, PGI 2 , t-PA

Abnormalt flöde

- Ger upphov till lokala fickor med stas. Stasen stör det laminära flödet som annars koncentrerar blodceller till centrum av kärlet med en klar zon av plasma runt om.
- Trombocyterna kommer i kontakt med endotel.
- Stasen hindrar utspädning av koagulationsfaktorer med hjälp av friskt blod.
- Inflödet av koagulationsinhibitorer hindras och uppbyggnaden av tromber tillåts.
- Endotelet aktiveras vilket kan skapa lokal trombos, leukocytadhesion mm.

Referenser

Hemodynamic disorders, Thrombosis, and Shock. Kumar, V; Abbas, A; Fausto, N; Mitchell, R. Basic Pathology: 81-106 Utgåva 8 - Saunders, Elsevier: 2007 (Kumar, V; Abbas, A; Fausto, N; Mitchell, R)

Inga diskussioner om denna sida ännu.

medinsikt.se - © Erik Boberg 2018 Sitemap

Allt innehåll

Namn: Erik Boberg
Kort om mig: Läst läkarprogrammet i Linköping (examen januari 2012) och har försökt göra något kreativt av all faktainhämtning med hjälp av denna webbplats. Hoppas att jag kan förmedla något till den trogne läsaren!

Hoppas också att ni som läsare vill ge något tillbaka genom att kritisera (eller berömma) utvalda delar av mina kompendier genom era kommentarer.

- På så sätt blir innehållet inte bara mitt, utan också ert! Bra va?!