Sida 3 . Copyright Erik Boberg

Sövning med propofolinduktion och underhåll med gas

Förberedelser

Syresättning

- För att få längre tid på sig till intuberingen får patienten andas 100% O2 på mask innan sövning.
- Detta fyller lungorna med syrgas , vilken sedan kan verka som reserv (normalt är ju enbart 21% av luften i lungorna syrgas).

Vätskeersättning

- Dropp kopplas oftast till patienten: Vid kirurgin kommer tveklöst vätska att förloras via såret. Detta ersätts ofta med Rehydrex (2,5% glukoslösning med 70mmol Na, 45mmol Cl och 25mmol Ac per 1000ml)
- Kolloider används om det uppstår hypotension till följd av blödning eller kärldilatation (som vid spinal anestesi eller som biverkan av narkosmedlet tex).
- Oftast har pat 2 perifera infarter: En för vätskebehandling och en för tillförsel av farmaka.

Övervakning

- BT (manchett) , puls, saturation (fingerpletysmograf) , EKG (3-avlednings)

Induktion

Smärtlindring

- Injektion fentanyl (150mikrog iv): Intubering är mycket smärtsamt!

Sövning

- Injektion propofol 2mg/kg IV: Pat somnar behagligt inom någon minut.
- Pat förlorar medvetandet, slutar andas, blinkreflexen upphör. Övergång till understödd andning på mask.
- Man prövar att ventileringen fungerar och ventilerar med 100% O2

Muskelrelaxation

- Injektion rokuron (Esmeron 0,6mg/kg) eller suxameton (Celokurin 1mg/kg) om man vill ha snabbare sedering.
- Pat blir muskelrelaxerad och kan nu lättare ventileras och intuberas.
- Manuell ventilering i c:a 2 min innan intubering: För att fylla på O2-reserv (100% O2 i inandningsluft) inför intubationsförsöket.

Oral intubation

- För ned tuben! Tejpa fast den.
- Kontrollera att tuben hamnat rätt: Imma i retur? Sidlika bröstkorgsrörelser? Sidlika andningsljud vid auskultation? CO2 i retur registrerat av ventilatorn?
- Ändra andningsgasens sammansättning: 33% O2 + 64% lustgas (eller kvävgas?) + 3% sevofluran. Sätt på automatisk ventilering.
- Sätt ventrikelsond om pat skall ligga i bukläge. Kontrollera att den sitter på plats med sugen. Om magsaft i utbyte är du rätt! Ta ut sonden om den hamnat i luftvägarna då den skapar en läcka förbi tubens cuff med risk för aspiration.

Underhåll

Smärtlindring

- Upprepade injektioner fentanyl: Om puls/BT-stegring under op.

Muskelrelaxation

- Myometer (Train of Four—TOF): Skickar elektriska impulser genom n ulnaris från elektroder på handled. Kraften hos svaret i m adduktor pollicis brevis registreras och visas som % av orginalkraft.
- Vid många operationer krävs inte muskelrelaxation efter att pat intuberats. Om man skall skära genom muskulatur vill man dock undvika spasm och kramp. Relaxationen kan då behöva underhållas med ytterligare tillförsel av relaxantia.

Övervakning av cirkulation

- Stegrad puls och BT: Smärtgenombrott?
- Sjunkande BT: Dilatation pga anestesi eller spinal/ epiduralblockad? Vasopressorer och/eller vätsketillförsel.
- Sjunkande saturation: Atelektaser med vänster- höger shunt? Ventilering av bara ena lungan? Obstruktivitet?
- Blås upp atelektaser mha manuell blåsa (blås in till lite högre tryck och håll lungorna uppspända i 40s, höj sedan PEEP något vid fortsatt ventilering för att hålla alveolerna öppna).

Väckning

Muskelrelaxation

- Reversera vid behov: TOF-värde bör vara > 90% innan patienten väcks. Reversering bör inte ske om TOF < 50-60% då antidoterna har en mycket kortare halveringstid än relaxantian. På grund av detta kan, om reverseringen ges för tidigt, pat åter bli relaxerad i vaket tillstånd efter reverseringen!
- Reversera med: Neostigmin + antikolinergikum (atropin)

Underhåll anestesidjupet

- Titta på MAC-värdet av given gas. Barn behöver oftast högre MAC (1,0-1,5) medan vuxna kräver lägre (c:a 1,0). Ge vb vasopressorer för att hålla trycket så att gas kan ges i konc som ger dessa värden. Det är viktigt att pat är ordentligt sederad så att man kan vara säker på att man inte har någon awareness.
- Titta på patientens reaktioner: BT/puls stabila?

Väck patienten

- Stäng av anestesigasen: En hög ventilation vädrar snabbt ur gasen som finns i patienten, men sänker också PCO2, vilket minskar pats egna andnings-driv. Öka O2 till 100% i inandningsluften.
- Sug rent i svalget och ta bort tejp.
- När pat andas spontant extuberas denne och syrgas ges på mask och sedan via grimma.

Smärtlindring

- Ge morfin en liten stund innan väckning i smärtlindrande syfta postoperativt.

Antiemetika

- Till pat med hög risk att utveckla PONV (Post Operative Nausea and Vomiting): Icke-rökare, kvinnor, tidigare PONV, åksjuka. 2 eller fler faktorer = 40% risk = indikation för profylaktisk behandling.
- Betametason + Ondansetron (Zofran, 5-HT3- receptorblockerare) + Droperidol (Dridol, D2- receptorblockerare).
- Läkemedlen ges ofta tidigt i operationen för att säkerställa effekt vid uppvaknandet. Bäst effekt och minst biverkningar vid kombination av preparaten.
- Pat med lägre risk: Ges antiemetika vid behov.

Antikolinergika

- Minskar salivproduktion och därmed aspirationsrisk av denna då saliv inte kan sväljas när man är sederad.
- Atropin, glykopurrin (Robinul), skopolamin

Smärta

Vitala Funk– tioner

Muskel
relax- ation

Sövning