Primär

Kronisk sjukdom med nedsatt känslighet hos bisköldkörtlarna för höga Ca-nivåer. Nedsättningen beror av adenom, karcinom eller hyperplasi i körtlarna.
- 3 ggr vanligare hos postmenopausala kvinnor än hos män. Prevalens 2% .

Orsakas av: Adenom (75-80%). Primär hyperplasi (10-15%) – diffus eller nodulär. Karcinom i paratyroidea (<5%). Sporadisk hyperplasi eller adenom står för >95% av den primära hyperparatyroidismen.
- Familjära former inkluderar MEN-1 och -2A (se tyroideakompendiet) samt den ovanliga familjära hypokalciuriska hyperkalcemin som beror av en mutation i den calciumkännande receptorn (CASR) på paratyroideas chief celler och efterföljande okontrollerad PTH-sekretion.

Tumörpatogenes

- Flytt av genen PRAD1 så att uttrycket av denna gen istället regleras av TSH:s reglerande region ger överuttryck av genen i paratyroidea.
- Genen kodar för en cyklin (Cyklin D1), varför ett överuttryck av denna gör att cellerna växer okontrollerat.
- Den andra bakomliggande mutationen är i tumörsuppressorgenen MEN1 – en mutation som ligger bakom syndromet MEN-1

Morfologi

Hyperplasi: Multiglandulär process. Flera av paratyroideakörtlarna är förstorade. Dock kan i vissa fall bara en eller två körtlar vara synbart förstorade, vilket försvårar differentiering från adenom. Hyperplasifoki har nästan inget synbart stromalt fett.

Adenom: Drabbar i stort sett alltid enbart en av körtlarna. De andra körtlarna är istället oftast ihopsjunkna till följd av negativ feedback pga ökade Ca2+-nivåer i blodet och efterföljande atrofi. Väl inringad, mjuk, solbränd nod med en fin kapsel. 0,5-

5g. Främst chief celler. Adenomen har nästan inget synbart stromalt fett.

Karcinom: Fasta och hårda tumörer som sitter fast i omgivande vävnad till följd av fibros eller infiltrativ växt. Infiltrativa inväxten och metastatisk spridning är de enda entydiga karakteristika som finns för karcinomen när de ska skiljas från adenomen. Oftast >5g, ibland >10g i vikt. Ensamma utväxter, dominerade av chief celler.

Skelettet: Ökade antal osteoklaster som eroderar benmatrix, speciellt i de långa tubulära benens metafyser. Ökad osteoblastaktivitet följer benresorptionen och nya, tunna trabekler bildas.

Njurar: Njurstenar blir vanligare pga hyperkalcemin. Kalcifiering av njurtubuli och –interstitium ses också.

Klinik

Symptom: Sällsynt med de klassiska symptomen på hyperkalcemi då stegringen är kronisk och långsam.
- Vanligast är asymptomatisk patient med blygsam hyperkalcemi.
- Vissa har Osteopeni eller osteoporos .
- Normal njurfunktion + förhöjt joniserat Ca + relativt förhöjt PTH + sänkt fosfat ger diagnos!
- S-fosfat är som regel < 1,1mmol/L vid normal njurfunktion.

Behandling

Kirurgisk är botande. Indikationer är framför allt organpåverkan/symptom till följd av hyperkalcemin:
- Osteoporos, nedsatt njurfunktion, neuromuskulära symptom är vanliga OP-indikatorer.
- De två förstnämnda går lätt att mäta, medan den tredje indikatorn är mer diffus och värderas enskilt från fall till fall.

Lindrig hyperparatyroidism + avsaknad av organpåverkan: Ge råd om bra vätskeintag (särskilt vid feber eller varmt klimat) + följ med provtagning 1-2ggr/år.

Hyperparatyroidism

Utredning

- S-Ca x 2: Minst en av mätningarna bör vara joniserat Ca.
- PTH: För att gruppera enligt tabell på förra sidan. Skiljer på om paratyroidea är grundorsak eller ej. Vid njursvikt (GFR < 60) reteneras PTH, varför tolkningen försvåras.
- Njurfunktion: Na, K, kreatinin, albumin
- Leverstatus: ASAT, ALAT, GT, ALP
- Tyroidea: TSH, fritt T4
- Inflammatorisk sjukdom/lymfom/myelom: Blodstatus + diff, SR, proteinanalys i plasma + urin
- Malignitetsscreening: Lungröntgen, mammografi, skelettscint

Akut handläggning

- Försök att bedöma om hyperkalcemin beror av ökat inflöde från tex skelettet (malignitet), gastrointestinalkanalen (Vit D intox, sarkoidos) eller sänkt njurfunktion (sekundär hyperpara). Detta underlättar den vidare handläggningen.
- Ond cirkel: Hyperkalcemi ger osmotisk diures, vilket ger dehydrering och sänkt glomerulär filtration. Detta förvärrar i sig njursvikten och därmed hyperkalcemin osv.

1. Bryt den onda cirkeln genom att ge vätska! NaCl (då Na ofta förloras pga diuresen) eller Ringer-acetat. 3-6l första dygnet (70kg—tänk på intorkningsgrad, hjärt– och njurfunktion).
2. Kalcitonin: Ett hormon som normalt produceras av Chief cells i tyroidea och hämmar benresorption, samt ökar Ca-utsöndring i njurarna. Ringa fysiologisk effekt, men används terapeutiskt. Effekten sätter in efter 3-6h och håller i sig 3-5 dagar vid upprepad behandling. På detta sätt får bisfosfonaterna tid att utöva sin effekt.
- Vid svår hyperkalcemi: Joniserat Ca > 1,7/korr Ca > 3,5mmol/L.
- Höga doser vid PTHrP-producerande tumör, då peptiden i sig hämmar Ca-utsöndring i njurarna.

3. Sätt in bisfosfonater: Dessa hämmar skelettresorption. Sätt in när patienten är rehydrerad och om njurfunktionen tillåter. Effekten sätter in efter 3-5 dagar. Höga doser vid PTHrP-producerande tumör.

Vid granulomatös hyperkalcemi (sarkoidos, granulomatos, lymfom, leukemi, myelom): Glukokortikoider! Dessa minskar den inflammatoriska aktiviteten och därmed alfa1-hydroxylasaktiviteten hos granulomen. Dessutom minskas cytokinproduktionen och därmed benresorptionen. Kortison + rehydrering räcker oftast vid hyperkalcemi av dessa orsaker.
- Metylprednisolon infusion eller po prednisolon 40mg/dygn i båda fallen (alt hydrokortison 100-200mg iv x 3).

4. Överväg dialys: Kan vara enda utvägen vid livshotande hyperkalcemi.
5. Behandla grundsjukdomen så snart som möjligt för att förhindra källan till rubbningen.

LÃ¥ngsiktig behandling

- Beror av orsaken till den kroniska hyperkalcemin.
- Övervaka njurfunktionen: Njurarna tar skada av långvarigt högt Ca. Ge råd om ökat vätskeintag (2l/dygn) vid feber, varmt klimat, etc.
- Osteolytiska metastaser: Bryt den onda cirkeln där skelettsönderfallet frisätter substanser som gynnar tumörtillväxten. Detta görs med bisfosfonater .
- Sarkoidos, lymfom, etc: Recidiverande hyperkalcemi under sommarhalvåret pga ökade mängder substrat för calcitrioltillverkning, tillverkade i huden.  Perorala steroider kan periodvis behöva ges.