alfablockare eller Ca-antagonister

HbA1c < 6,5

- Insulinbehandling så att metabola kontrollen kan bibehållas när tablettbehandling sviktar är mycket viktigt.
- Sätt ut metformin vid kreatinin > 140 pga risk för laktacidos.
- Försiktig med SU: Vid sjunkande njurfunktion pga risk för hypoglykemier. Sänk dosen.

Normala lipider

- Hyperkolesterolemi kan vara sekundärt till stort proteinläckage (kompensatorisk produktion i levern). Behandla därför inte detta allt för aggressivt i början—du kanske lyckas få ned läckaget med övrig behandling.

Rökfrihet

Stabil njurfunktion

- Antiangiotensinogenbehandling vid mikroalbuminuri som inte ligger i nedre området eller som existerar tillsammans med hypertoni.

aldosreduktaset hämmas återgår GFR till lägre nivå.

Mikroalbuminuri med bibehållen/ökad GFR

- Hyperfiltrationen beskriven ovan ger en fysiologisk hyperalbuminuri pga ökad takt med vilken proteiner filtreras ut i primärurinen.
- Denna övergår så småningom i manifest diabetesnefropati (klinisk proteinuri albumin > 200 ug/min eller > 300 mg/dygn). Detta sammanfaller med att basalmembranen förlorar sin negativa laddning .

Inflammation i njuren

- AGE-receptorer: PÃ¥ T-lymfocyter, endotelceller, makrofager, mesangialceller och SMCs aktiveras och startar en inflammatorisk kaskad med produktion av cytokiner.
- PKC: Ökad aktivitet hos denna till följd av ökade DAG-nivåer leder till proaterogena effekter i endotelceller, proliferation av SMCs + mesangieceller och stimulerar prostaglandinsyntes.
- Direkt toxicitet: Höga glukosnivåer är direkt toxiska för endotelceller och mesangieceller.
- Pyelonefrit (en akut eller kronisk inflammation i njurparenkymet) är betydligt vanligare hos diabetiker än hos normalbefolkningen. Börjar i parenkymet och sprids sedan till tubuli. Nekrotiserande papillit är en form av pyelonefrit som är mkt vanligare hos diabetiker.

Ischemiska skador

- Hyalin arterioloskleros med förtjockning av både afferenta och efferenta arterioli samt ateroskleros i njurartärer (makroangiopati) bidrar till ischemi i njurparenkym och förvärrar skadorna på organet.
- Diabetiker har ofta ett högt blodtryck. Detta är i sig en riskfaktor för progress av njursvikten.

Riskfaktorer

- DÃ¥lig metabol kontroll
- Hyperlipidemi
- Hypertoni
- Urinretention
- Rökning

Screening

- 1 gång per år minst för alla patienter med diabetes mellitus.
- Morgonurinprov: >300mg/l albumin = manifest nefropati. 30-300mg/l = mikroalbuminuri.
- Mikroalbuminuri kan orsakas av UVI eller annan febersjukdom.
- S-kreatinin: Vid varje vårdtillfälle om manifest nefropati föreligger.
- Blodtryck: Kontrollera  2ggr/år och oftare vid nefropati.
- Tänk på att även diabetiker kan ha andra njursjukdomar. Vid atypiskt eller hastigt förlopp!
- Remiss till diabetolog eller njurmedicinare vid kreatinin > 200 senast.

Behandling

- Bygger på åtgärder av riskfaktorer för att förebygga insjuknande. Detta är kostnadseffektivt, har få biverkningar och är enkelt.

Blodtryck

- 120-130/80-85.
- ACE hämmare (enalapril/ramipril) eller ARB (Cozaar) i kombination med loop-diuretika, särskilt om nedsatt njurfunktion.
- Använd låga doser ACE-hämmare/ARB i början, särskilt vid hjärtsvikt. Risk för njurischemi. Kontrollera kreatinin, K och ortostatiskt BT efter 2 veckor.
- Kreatininstegring sker initialt hos alla vid insättande av ACE-hämmare/ARB. Upp till 20% tolereras.
- Tillägg eventuellt med selektiva betablockare,

Prevalens

- Njursvikt är näst vanligaste dödsorsaken hos diabetiker.

- 20% av typ-2 diabetiker och 75% av typ-1 diabetiker utvecklar slutstegsnjursvikt inom 20 år efter diagnos och kräver dialys eller transplantation.

- Njursvikten debuterar som mikroalbuminuri (30-300mg/dag) och utvecklas med tiden hos 80% av typ1-diabetiker och 20-40% av typ-2 diabetiker till makroalbuminuri (>300mg/dag).
- Manifes diabetesnefropati definieras som albuminuri (albumin > 200 ug/min eller > 300 mg/dygn).
- Ofta har patienterna dessutom hypertoni och sjunkande njurfunktion.

Förlopp och patogenes

- Diabetesnefropatin utvecklas smygande
- Det första tecknet är mikroalbuminuri (20-200ug/min). Patienterna är då symptomfria . Det enda sättet att upptäcka diabetesnefropati tidigt är genom screening.
- Sedan följer ökande mängder albumin , hypertoni och sjunkande njurfunktion .
- Symptom uppkommer mycket sent, till följd av uremi. Viktnedgång, klåda, illamående, ödem.

Fas med normal eller förhöjd njurfunktion

- Ses till en början i många fall. Orsakerna till att GRF till en början stiger är flera:

- Osmotisk effekt av socker och glykosylerat socker. Detta ökar renalt blodflöde och GFR.

- Ökad renal Na turnover: Filtrerat socker och exogent insulin ökar reabsorptionen av Na i proximala tubuli. Detta minskar Na i distala tubuli, vilket macula densa reagerar på och dilaterar afferenta arterioli. Detta ökar GFR.

- Ökad syntes av prostaglandiner: Sker till följd av hyperglykemi. Ger afferent dilatation och ökad GFR.

- Intracellulär sorbitolökning: Ökar GFR. När

Diabetesnefropati