Förstoppning

Definition

- Defekationsintervall över 3 dagar. Hård avföring och tömningsbesvär vilket leder till krystningar och känsla av ofullständig tarmtömning.

Orsaker

- Slow transit: Långsam tarmpassage genom colon. Beror av minskat antal framåtdrivande kontraktioner, eller på ineffektiv motorik. Leder till livslångt laxantiaberoende.
- Bäckenbottendysfunktion: Misstänk vid oförmåga att evakuera rektum, känsla av ihållande rektal fyllnad, rektal smärta, patienten måste peta ut bajset med fingrarna, support av perineum under krystning, ökad krystning
- Anismus: Yttre analsfinktern och puborektala muskulaturen kontraheras istället för att relaxeras när patienten krystar. Detta leder till avstängning av analkanalen.
- Föstoppningsdominerad IBS
- Läkemedel: Kalciumblockerare, opiater, antidepressiva (pga deras antikolinerga effekt), kolestyramin, järn, antacida, diuretika.
- Colonsjukdom: Striktur, cancer, fissur, proktit, hemorrojder, tarmpolyper
- Rektalprolaps eller rektocele .
- Metabol sjukdom: Hyperkalcemi, hypotyreos, diabetes mellitus
- Neurologisk sjukdom: Mb Parkinson, tvärsnittslesion, MS, stroke
- Led i generell gastrointestinal neuropati eller myopati
- Depression
- Imobilisering
- Defekationsrytm
- Mathållning

Symptom

- Nedsatt avföringsfrekvens (<3 tarmtömningar/vecka eller > 3 dagar mellan varje tömning)
- Krystning vid tarmtömning
- Hård avföring
- Känsla av ofullständig tarmtömning
- Manuell hjälp vid tarmtömning
- Symptom som vid IBS: Smärta/obehag i buken, buksvullnad, uppblåsthet/uppkördhet

Anamnes

- Hur definierar du förstoppning?
- Avföringsfrekvens
- Avföringskonsistens
- Mängd avföring per tarmtömning
- Hur ofta känner du behov av att gå på toaletten? Går du då?
- Duration: Nydebuterade besvär utreds mer noggrannt.
- Vilket symptom besvärar mest? Om de främsta besvären är mellan tarmtömningarna (ej av förstoppningen i sig utan av smärta/obehag/svullnad/uppblåsthet) talar detta för IBS.
- Aktuell medicinering

Diagnoskriterier för IBS

- Rom III: Återkommande bukobehag/-smärta minst 3 dagar/månad under de senaste 3 månaderna. Minst 2 av dessa 3 särdrag:
1. Lindras vid tarmtömning
2. Förändrad avföringsfrekvens då smärtan/obehaget börjar
3. Förändring av avföringens utseende/konsistens då smärtan/obehaget börjar

Diagnoskriterier för funktionell obstipation

- Rom III: Sällan lös avföring om inte laxermedel används + kriterier för IBS uppfylls inte + minst 2 av följande 6 kriterier uppfyllda:
1. Krystning vid >1/4 av tarmtömningarna
2. Hård, klumpig avföring vid > 1/4 av tarmtömningarna
3. Känsla av ofullständig tarmtömning vid > 1/4 av tarmtömningarna
4. Känsla av anorektal obstruktion vid > 1/4 av tarmtömningarna
5. Manuell hjälp för att underlätta > 1/4 av tarmtömningarna
6. < 3 tarmtömningar / vecka

Undersökning

- Bukpalpation
- PR: Sfinktertonus, m puborectalis (skall normalt flyttas posteriort vid krystning), sfinkterreaktion vid krystning, perineum (sänkning < 1,5 och > 4 cm är abnormalt) tumor, blod

Lab

- Hb, SR, CRP, Elektrolytstatus inkl S-Ca och S-kreatinin, TSH, B-glukos, F-Hb

Utredning

- Rektoskopi: Bör göras på alla med förstoppningssymptom
- Coloskopi: På alla patienter över 45-50 år med nydebuterade förstoppningsbesvär! Alla patienter som har något i anamnesen som talar för kolorektal blödning.
- Coloskopi kan vara aktuellt på andra patienter också med ledning av symptombilden.
- I vissa undantagsfall kan kolonröntgen med dubbelkontrast göras i stället.
- Colon transitundersökning med röntgentäta markörer
- Ballongkrystning: Enkel test där en urinkateter stoppas in i rektum och fylls med 50ml vatten. Normalt skall patienten kunna krysta ut denna på toaletten med mindre än 200g hjälpvikt. Annars tyder det på bäckendysfunktion.
- Anorektal manometri: Hittar anismus, eller ovanliga sjukdomar som Hirschprungs sjukdom
Defekografi: Bariumkontrast i lavemang med bildtagning under tiden patienten krystar ut det—mäter rektoanala vinkeln, anatomiska defekter i rektum. Hittar bara i sällsynta fall någon anomali som kan botas med kirurgi. Visar ej om puborectalis kan relaxeras eller ej.
- Vidare utredning med dessa undersökningar kan göras på patient som inte svarar på initial behandling för att få mer information om orsaken till förstoppningen.

Viktigaste sjukdomarna att utesluta

- Kolonsjukdomar: Cancer, proktit, striktur efter genomgången inflammation
- Metabola sjukdomar: Hyperkalcemi, hypotyreos, diabetes mellitus
- Neurologiska sjukdomar