sjukdom.
- Rökning: Riskfaktor för ulcus.

Handläggning—blödande ulcus

- Ev akut handläggning om chocksituation: Se kompendie blödningsrubbningar/antikoagulantia om akuta blödningar.
- Ventrikelsond: Vid misstanke om övre GI-blödning

Undersökningar/behandling

- Akut gastroskopi (1-2h: Visualiserar såret. Möjliggör viss behandling. Indikationer är aktiv transfusionskrävande blödning där operation övervägs, anamnes på leversjukdom.
- CLO-test på biopsi —färgas av att H pylori höjer pH lokalt. 98% sensitivitet och 100% specificitet. Bästa invasiva testet för förekomst av H pylori.
- Epinefrin: Man kan släppa ut epinefrin vid gastroskopi för att stilla blodflödet lokalt. Skapar kärlkontraktion, tamponad, vävnadsödem, trombos i närliggande kärl. Ej botande då en begränsning finns i mängden som ges innan risk för systemiska biverkningar pga upptag till blodbanan föreligger. Halvera dosen vid pågående hjärtsjukdom. Kombinera därför adrenalininjektionen med annan endoskopisk behandling.
- Diatermi, Laser, bränning, argonlaser (koagulation), clips, ligaturer, slyngor: Andra behandlingsformer som går att utföra vid endoskopi.
- Tranexamsyra (Cykolkapron): Prokoagulantia (fibrinolyshämmare). Ges intravenöst.
- PPI: Höjer pH i magsäcken och underlättar därmed för koagulationen. Vanligen fungerar ej koagulationen vid pH < 6,0. pH i ventrikeln är c:a 2-3.
- Kirurgi: Om blödningen är transfusionskrävande och inte stoppas av ovan nämnda interventioner. Om blödningen är Forrest 1a typ från bakväggen av bulbus duodeni. Gastrotomi/duodenotomi/suturering av blödande ulcus och ligering av kärl/gastrisk resektion . Gör PAD på exciderat material om möjligt att få fram prov.
- HP-eradikering: Om HP påvisats via CLO-test.

Uppföljning

- H pylori: Urea utandningstest för att påvisa om ej CLO-test tagits redan. Eradikering om positivt svar. Eradikerad H pylori innebär att PPI ej behöver ges.
- Verifiering av eradikering: Kan ske tidigast 4 veckor efter avslutad eradikering. Kontroll med CLO-test eller urea-utandningstest.
- Följ ventrikelulcus: Tills det läkt! Gastroskopi + biopsi. Första kontrollen c:a 6 veckor efter utskrivning.
- Om patienten måste stå på NSAID: Ge samtidig PPI.

Handläggning esofagusvaricer

- Aethoxysklerol: Skleroserar venerna genom att komprimera dem och destruera endotel. Trycks ut i kvaddlar från kardia och proximalt.
- Endoskopisk ligatur: Alternativ till aethoxysklerol.
- Fibrinlim vid fundusvaricer
- Sengstakensond: Vid massiv hematemes, cirkulatorisk instabilitet och misstanke om esofagusvaricer, alternativt om endoskopisk terapi ej fungerat.

Sekundärpreventiv behandling

- Glypressin: Vasopressin—minskar portatrycket.
- Oktreotid: Somatostatinanalog. Minskar splanchnikusflödet genom hämning av VIP och glukagon. Minskar risken för återblödning.

Mallory-Weiss reva

- Bildas i proximala delen av  ventrikeln (kardia) pga upprepade kräkningar då detta sliter på ventrikelväggen som passerar genom diafragma.
- Blödningar från dessa slutar oftast spontant . Annars adrenalin + annan behandling som vid ulcus-
- Ingen uppföljning krävs.

Definitioner GI-blödningar

- Blod i GI-kanalen
- Akut: Om 1-2 dagars anamnes, hemodynamisk påverkan eller behov av transfusion
- Kronisk: > 2 dagar, ockult, järnbristanemi
- Intermittent: Vanligt att blödningarna är intermittenta. Tänk på detta!
- Hematemes: Blodfärgad kräkning. Blod som blandas med magsaft blir snabbt relativt snabbt, men ej på en gång! Hematemes kan komma från ventrikeln.
- Hematochezi: Rött blod från anus.
- Melena: Svartfärgad avföring pga blodtillblandning. Kommer ofta från övre GI-kanalen.
- Gräns mellan övre och nedre blödning: Lig Treiz

Källor till övre GI-blödning

- Från Ulcus i ventrikel/duodenum
- Från esofagusvaricer
- 6% mortalitet i Sverige. Mortaliteten stiger med patientens ålder.

Symptom/anamnes talande för

- Blodig (hematemes) eller kaffesumpsliknande kräkning .
- Svart eller blodig avföring (givetvis nedre blödning här differentialdiagnos)
- Tidigare ulcussjukdom
- NSAID eller antikoagulantia
- Annan svår sjukdom och misstanke om stressulcus
- Alkoholmissbruk
- Känd leversjukdom , eller tecken till leversjukdom
- Kända esofagusvaricer

Ulcus: Orsaker

- H. Pylori: Orsakar 95% av duodenalulcus och 75% av ventrikelulcus.
- Medicinering med NSAID: Bidragande faktor eller ensam orsak när ej H. Pylori infektion föreligger.
- Stress: Patienter på IVA.
- Ovanliga orsaker: Malignitet, gastrinom, Crohns

Övre gastrointestinal blödning