Klinik—hematologisk malignitet

Symptom härrörande från benmärgen

- Beror av de hematologiska störningar som sjukdomarna ger upphov till. När benmärgen översvämmas av omogna blaster från en akut leukemi eller av ett växande lymfom trycks de andra cellinjerna tillbaka.

Erytrocyter

- Trötthet och svaghet: Pga anemi. 50% har detta som första symptom, nästan alla har det vid diagnos.
- Polycytemi vid PV kan ge ökad viskositet och trombosbenägenhet.

Leukocyter

- Feber med eller utan infektion: De febergivande inflammatoriska mediatorerna kan komma av tumören i sig, men leukopeni kan också göra patienten mer infektionskänslig.

Trombocyter

- Blödning, blåmärken: Ovanligare som primär manifestation av hematologisk sjukdom. Vid APL (form av AML, se ovan) är blödning vanligare än vid andra leukemier. 5% söker med dessa initialt. Beror på trombocytopeni.
- Blödningslokalisationer: GI-blödning (rektalt), intrakraniell blödning (medvetandesänkning, fokalneurologi etc), intrapulmonell blödning (dyspné, hemoptys), retinal blödning (plötslig blindhet—15% av patienterna) vid APL, eller andra former av AML med extrem trombocytopeni.
- Trombocytos förekommer vid KML och PV. Detta kan ge trombosbenägenhet, men även blödningsbenägenhet—sannolikt pga att trombocyterna är defekta.

Övriga allmänsymptom

- Anorexi och viktnedgång: På grund av frisättande av inflammatoriska mediatorer.
- Andra symptom: Skelettsmärta, lymfadenopati,

ospecifik hosta, huvudvärk, nattliga svettningar svettningar
- B-symptom: Kallas de symptom som kan uppträda vid en hematologisk malignitet som inte är specifika för sjukdomen eller dess utbredning. Här ingår viktnedgån (>10% på 3 månader), nattliga svettningar, återkommande feber utan påvisbar infektion.

Extramedullära manifestationer

- De maligna blasterna tenderar att sätta sig i sekundära hematopoietiska organ och i lymfsystemet. Detta ger hepatosplenomegali och förstorade lymfkörtlar hos vissa patienter. Inte lika vanligt som hos KML-patienter (beror detta på att AML-pat inte hunnit sprida sina celler pga den snabba sjukdomsutvecklingen?).
- Andfåddhet: Pga växande Hodgkins lymfom på platsen för thymus. Kan även bero på lungemboli eller sekundärinfektion till följd av nedsatt immunförsvar.
- Lymfom är ju solida tumörer i lymfatiska systemet och ger därför en eller flera förstorade körtlar. Även tonsiller eller mjälte kan vara förstorade. MALT-lymfom sitter i mukosala lymfkörtlar på många lokalisationer i kroppen (se ovan).
- Klorom . Ger solid tumör utanför benmärgen vid leukemi. Se ovan.
- Framför allt vissa former av AML (de monocytära subtyperna och de med vissa translokationer) sätter sig i tandköttet, huden, mjukvävnader och meninger vilket kan ge statusfynd från dessa områden.
- Sternal ömhet: I sternum finns benmärg.

Utredning

- Se ovan

Behandling

Strategi

- Skiljer sig mellan olika maligniteter. De som svarar bra på behandling och där remission är möjlig att

uppnå behandlas aggressivt från början med cytostatika och benmärgstransplantation. Detta gäller akuta leukemier och högmaligna lymfom.
- De som har en diskretare symptombild och där remission inte är att förvänta i samma utsträckning ges ofta expektans till dess att symptom inträder som motiverar behandlingsstart. Detta gäller lågmaligna lymfom, kroniska leukemier och multipelt myelom.

Autolog stamcellstransplantation

- Patienten transplanteras med sin egen benmärg
- Man ger G-CSF: Detta stimulerar proliferation av stamceller i benmärgen, vilka läcker ut i perifert blod.
- Sedan görs en blodtappning på blodcentralen. Stamcellerna tas till vara.
- Efter detta ges patienten en mycket hög dos cytostatika. Denna slår helt ut benmärgen och skulle ha varit dödlig om inte man efter detta kunnat återinföra patientens egna stamceller. Dessa hittar själva tillbaka till benmärgen och bygger upp en ny sådan åt patienten.
- Effekten av behandlingen är egentligen att den tillåter att mycket höga doser cytostatika ges, vilket ger en effektivare tumörbehandling.
- Denna behandling fungerar enbart på tumörer som inte utgår från stamceller—tex myelom och KLL. Detta  då man ju annars skulle återinföra patientens sjukdom vid transplantationen.

Allogen stamcellstransplantation

- En donator med matchande HLA-typ ges samma stamcellsproliferationsinducerande behandling (G-CSF) som patienten får inför autolog stamcellstransplantation.
- Donatorns stamceller skördas ur blodbanan.
- Efter hård cytostatikabehandling ges de donerade stamcellerna till patienten.
- Denne utvecklar nu ett nytt immunförsvar baserat på donatorns stamceller. Detta nya försvar kommer

att reagera mot patientens gamla då det nya immunförsvaret tror att det gamla är kroppsfrämmande.
- Denna reaktion (kallas GVL—Graft Versus Leukemia) är en del av behandlingen och hjälper till att slå ut de maligna cellerna hos patienten. En balansgång måste upprätthållas där avstötningsreaktionen inte får bli för stark (kan vara dödligt för patienten) eller för svag (ineffektiv behandling).
- Efter en tid kan immunosupprimerande behandling helt tas bort då den transplanterade benmärgen ingår en symbios med patienten och därmed slutar ge upphov till avstötningsreaktioner.
- En autolog stamcellstransplantation är ett alternativ när den maligna sjukdomen drabbat patientens stamceller, tex vid akuta leukemier.
- Dessa transplantationer är dessutom oftast bättre på att inducera remission hos patienten än de autologa. Detta på grund av den ovan nämnda GVL-reaktionen.
- De är dock behäftade med mycket större komplikationsrisk än de autologa.