Sida 10 . Copyright Erik Boberg

Uppkomst

- Liknande mekanism som vid instabil kranskärlssjukdom.
- Beror av ruptur/fissur av aterosklerotiskt plack med efterföljande trombotisering av hela kärllumen och total ocklusion av blodflödet.
- Ischemiska förändringar uppstår snabbt nedströms om ocklusionen och efter ett par minuter (c:a 20) utbreder sig cellnekros i myokardiet.
- När skadan är utbredd i hela myokardets tjocklek (transmural infarkt) uppstår de karakteristiska ST-höjningarna på EKG.

Symptom

- Central (retrosternal) ihållande bröstsmärta är det dominerande symptomet.
- Ofta utstrålning mot hals, käke, axlar eller armar. Utstrålning mot vänster överarm är vanligast, men utstrålning åt höger förekommer också.
- Vegetativa symptom: Kallsvettningar, illamående, ångest, andfåddhet, matthet, svaghet, svimning.
- Ibland lungödem
- Symptomen debuterar vanligen i samband med fysisk eller psykisk belastning, men kan även debutera i vila.
- Symptomgivande arytmier: VT/VF, AV-block II-III.
- Frånvaro av bröstsmärta utesluter inte hjärtinfarkt! Palpationsömhet över bröstkorgen utesluter inte heller diagnosen!
- Typiska symptom: Liberal tillämpning!
- Varningssymptom: Vanligt med lättväckt bröstsmärta, andfåddhet eller onormal trötthet senaste månaden före infarkten.

Diagnostik

Differentialdiagnoser

- Peri-myokardit
- Dissikerande aortaaneurysm
- Lungsjukdom
- Muskuloskeletala smärtor
- Gastrointestinal sjukdom.

Tre huvudkriterier:

1. Typisk symptombild
2. Lokaliserade ST-höjningar på vilo-EKG vid ankomsten, ofta Q-vågsutveckling.
3. Biokemiska markörer för hjärtinfarkt förhöjda.

EKG

- Uppåt konvex ST-höjning i lokaliserade avledningar.
- Patologisk Q-våg > 0,04s och > 25% av R-vågen
- Patologisk R-vågsprogression
- Karakteristiskt tidsförlopp i EKG-förändringar (se separat blad med EKG-förändringar).

Myokardskademarkörer

- Troponin T/I: Förstahandsanalyser. Detekterbara 3-9h efter symptomdebut, kvarstår förhöjda i 6-14 dygn (T) samt 5-10 dygn (I). Sensitivitet och specificitet mycket hög . Kan bli förhöjda vid njursvikt !
- CKMB: Detekterbart 3-9h efter symptomdebut. 2-3 dygns förhöjning. Sensitivitet och specificitet lägre än för troponinerna, dock god. Kan höjas vid skelettmuskelskada.
- Myoglobin: Detekterbart 1-4h efter symptomdebut.  2-3 dygns kvarstående förhöjning. Hög sensitivitet tidigt, lägre senare. Låg specificitet. Förhöjt vid skelettmuskelskada och njursvikt.

Handläggning och behandling

PÃ¥ sjukhus

- Reperfusionsbehandling: Skall ske utan dröjsmål vid ST-höjningar på EKG.
- PCI: Rekommenderas om sjukhuset har en fungerande organisation för PCI eller om det finns sådant sjukhus inom 90 min transport. PCI ger bättre flöde i kranskärlen, färre reocklusioner och bättre VK-funktion än trombolys. PCI skall absolut väljas vid kontraindikationer för trombolys , stor infarkt med hemodynamisk påverkan och kardiogen chock.
- Trombolys: Överväg om det inte finns möjlighet till

PCI inom 5 timmars räckhåll! Innan dess är mortaliteten högre för trombolys. Starta snabbt! Gärna redan på akutmottagningen eller prehospitalt. Ge enkel  bolusdos tenecteplas (Metalyse) och dubbel bolusdos r-PA (Rapilysin). Absoluta kontraindikationer: Tidigare intracerebral blödning, stroke senaste 2 månaderna, intracerebral tumör, misstänkt aortadissektion, pågående Gi-blödning. Behandla dessa med PCI.
- Rescue-PCI: Görs ibland på trombolyserade patienter med tecken på utebliven reperfusion. Ej tillfredsställande dokumentation.

PÃ¥ HIA

- På sjukhus med HIA och beredskap för akut PCI är det vanligt att patienterna slussas direkt till HIA förbi akuten om de har ST-höjningsinfarkt.
- Vektor-EKG (”ST-guard”) , puls– och blodtryckskontroller.
- Syrgas
- Inkomstprover: Troponin T/I, Hb, LPK, TPK, PK-INR, APTT, elektrolyter, kreatinin, fullständigt lipidstatus.
- Trombocythämmare: ASA (Trombyl) 320 mg po + klopidogrel (Plavix) 300-600 mg som bolusdoser.
- Betablockad: Metoprolol (Seloken) ev intravenöst 5mg 1x3, annars  50-200 mg po.  Kontraindikationer: Systoliskt BT < 100, AV-block II-III, obstruktiv lungsjukdom, VK-svikt (basala rassel vid auskultation), HR < 60 .
- Försiktighet med betablockad om inferior/posterior infarkt då de kärl som försörjer den delen av hjärtat (RCA, LCX) också försörjer AV-noden. Tillsammans med betablockad kan detta ge bradyarytmier, tex AV-block III.
- Antiischemisk behandling: Isosorbidmononitrat po / nitroglycerin iv, ev med tillägg av Ca-antagonist (amlodipin) i symptomlindrande syfte. Metoprolol po har visad minskning av mortalitet/morbiditet.
- Ekokardiografi: Rutinmässigt under vårdtiden.
- Sviktbehandling: Om EKO visar på nedsatt VK-funktion (EF < 40%) eller om kliniska svikttecken. ACE

-hämmare (ramipril—Triatec) 5-10 mg/d po. Överväg även i sekundärpreventivt syfte till patienter med normal VK-funktion och många riskfaktorer. 
- Lipidsänkning: Sätt tidigt in statiner vid förhöjda blodfetter.
- Arbetsprov: Till de som fått trombolys samt till de som fått PCI där man misstänker restischemi eller –angina. Submaximalt arbetsprov.
- Koronarangiografi: Om tecken till ischemi eller angina under arbetsprovet. Sedan ställningstagande till PCI eller CABG.

På vårdcentral/utanför sjukhus

- Larma: Efter sannolik diagnos. Omedelbar transport till HIA på sjukhus.
- Kontrollera puls och BT regelbundet.
- Auskultera hjärta och lungor
- Syrgas
- Symptombehandling: Morfin 5mg iv, nitroglycerin sublingualt . Morfinet är smärtlindrande och sänker stressen på hjärtat.
- Trombocythämmare: 320mg Trombyl i bolus om patienten tål ASA.
- Vid lungödem: Loopdiuretika (furosemid) 40mg iv. Upprepa vb.
- Betablockad: Seloken 5mg iv. Kontraindikationer: Systoliskt BT < 100, AV-block II-III, obstruktiv lungsjukdom, VK-svikt (basala rassel vid auskultation), HF < 60.
- Kontakt med mottagande sjukhus: Patientinformation, faxa EKG, allmäntillstånd, vidtagna åtgärder, vart skall patienten åka? Vilka ytterligare åtgärder krävs?

Vidare behandling/uppföljning

- Kardioprotektion: Betablockad i slow release (Seloken ZOC) 50-200 mg/d tills vidare.
- Trombosprofylax: Trombyl 75-160 mg/d tills vidare. Klopidogrel (plavix) 75 mg/d i 3-12 mån (behandlingstiden diskuteras). 12 månader om läkemedelsstent lagts in.
- Ev sviktbehandling: ACE-hämmare (Enalapril) vid

STEMI—ST Elevated Myocardial Infarction