Sida 6 . Copyright Erik Boberg

Klinisk presentation

- Typisk ålder: Man >50 eller kvinna >60.
- Obehag i bröstet: Tyngd, tryck, något klämmer på hjärtat, kvävande känsla. Kan presentera med enbart dyspné.
- Smärta i bröstet: Sällsynt
- Lokalisation: Patienten placerar vanligen handen över sternum, alt med knuten näve för att indikera känslan av tryck/inklämning. Om patienten pekar med ett finger på bröstkorgen indikerar det en mer ytligt sittande smärta (mer exakt smärtinnervering).
- Utstrålning: Mot båda axlarna/armarna (ffa mot ulnarsidan av underarm och hand) rygg, interskapulärt, basen på nacken, käke, tänder, epigastriet.
- Strålar sällan under naveln eller över mandibeln. Strålar inte mot trapezius—denna utstrålning är mer typisk för perikardit.
- Trötthet och ångest pga reducerad hjärt-minutvolym.
- Duration: Oftast 2-5 min, crescendo-decrescendo.
- Utlösande faktorer: Fysisk ansträngning i ett förutsägbart mönster. En viss aktivitetsnivå framkallar ofta smärtan (tex gå upp för 2 trappor).

- Andra aktiviteter: Träning, att man skyndar sig, sexuell aktivitet.
- Framkallas även av känslor: Stress, ilska, rädsla, frustration
- Faktorer som lättar symptomen: Minskad aktivitet under 1-5min, eller vila (då bör obehaget lätta snabbt). Sublingual nitroglycerinspray underlättar besvären.
- Misstänk annan genes om dessa åtgärder ej hjälper patienten helt.

Atypisk presentation

- Vanligt hos kvinnor och diabetiker. Anginan behöver ej vara strikt beroende av  provocerande faktorer.
- Anginabesvär kan även variera över årstider (svårare i kallare väder)
- Äldre och diabetiker får oftare anginaekvivalenter som dyspné, trötthet, illamående och svimfärdighet.
- Skarp, flyktig bröstsmärta eller långvarig molande smärta under mammae på vänster sida är sällan angina.

Instabil eller stabil angina?

- Fråga systematiskt efter om anginan är mer lättutlöst än förr (vid lägre ansträngning), om den väcker patienten ur sömnen eller om den är nydebuterad.

Andra symptom

- Aterosklerotisk sjukdom drabbar oftast flera delar av kärlträdet samtidigt.
- Fråga efter symptom som claudicatio intermittens, TIA-attacker eller stroke.

Hereditet

- Viktigt då en ärftlig komponent ofta finns.
- Fråga om någon annan i familjen har IHD.
- Speciellt intressant är förstagradssläktingar som insjuknat tidigt (män < 45 års ålder och kvinnor < 55 års ålder).

Andra riskfaktorer

- Diabetes mellitus, hyperlipidemi, hypertension, cigarettrökning

Diagnostik

- Den typiska sjukdomshistorien ger diagnosen ischemisk hjärtsjukdom tills den motbevisats.
- Klinisk diagnos. Det är ffa symptomen som ger diagnos.

Differentialdiagnoser

- Hjärtinfarkt: EKG + troponiner
- Andra hjärtrelaterade smärtor: Peri-myokardit tex. EKG, hjärtauskultation (blåsljud), EKO, lungrtg
- Kärlrelaterade smärtor: Buk-AA, Aortadissektion.
- Esofagusrelaterade smärtor: Hiatusbråck/esofagit. pH-mätning, tryckmätning, esofagoskopi
- Mjukdelsrelaterad smärta: Mb Tietze, interkostal myalgi. Palpationsömhet!
- Nervrelaterade smärtor: Rizopati, cervikalt diskbråck.

Fysikalisk undersökning

- Ofta normal hos personer med stabil angina som är asymptomatiska.
- Hjärta: Vänsterförskjuten och breddökad Iktus som tecken till hjärtförstoring, tredje eller fjärde hjärtljud pga hjärtsvikt, mitralisinsufficiens (systoliskt blåsljud över apex) pga ishcemisk skada på papillarismmuskulaturen
- Uteslut aortastenos, aortainsufficiens, pulmonell hypertension, hypertrof kardiomyopati. Dessa kan ge angina i frånvaro av ateroskleros.
- Undersökning under pågående anginaanfall: Kan ge 3e/4e hjärtton till följd av övergående vänsterkammarsvikt, tillfällig mitralisinsufficiens och till och med lungödem.
- Tecken på ateroskleros på andra platser: AAA, blåsljud över carotider, svag arteriell puls i nedre extremiteter
- Tecken på hyperkolesterolemi: Xantelasmer, xantom

- Tecken på hypertoni: Fundus hypertonicus
- Andra sjukdomar: Anemi, tyroideasjukdom
- Cigarettrökning: Andedräkt, nikotinfläckar på fingrarna.
- Palpation av bröstkorgen: Om smärtan reproduceras vid palpation av det smärtande området är sannolikheten låg att den orsakas av IHD.

Labbprover

- Urinsticka: Tecken till diabetes (glukos, ketoner) eller njursjukdom (mikroalbuminuri)? Dessa tillstånd accelererar ateroskleros.
- Lipider: HDL, LDL, triglycerider, kolesterol
- Blodglukos: Diabetes
- Kreatinin, elektrolyter: Njurfunktion
- Blodstatus: Anemi?
- Tyroideaprover: Om kliniska undersökningen inger misstanke om tyroideasjukdom.

Lungröntgen

- Visar konsekvenser av IHD som hjärtförstoring, ventrikulärt aneurysm, tecken till hjärtsvikt (vidgade  kärl)
- Stödjer diagnosen och bedömer graden av sjukdom.

EKG

- Kan vara normalt hos en patient med stabil angina.
- Kan visa tecken på gammal infarkt.
- ST-T förändringar, vänsterkammarhypertrofi, intraventrikulära ledningshinder är tecken till IHD, men uppstår även vid perikardiell, myokardiell och klaffsjukdom.

Vidare utredning

Indikationer för fortsatt utredning:
- IHD-diagnos osäker
- Utvärdera patientens funktionella kapacitet
- Utvärdera effekten av behandlingen av IHD.
- Arbetsprov
- Myokardscintigrafi, stressekokardiografi har högre sensitivitet/specificitet än arbetsprov. Kan göras om patienten inte klarar av att cykla (pga vaskulär eller

Stabil angina pectoris

Uppkomst

Vanligtvis uppstår stabil angina pectoris pga >75%-ig ocklusion av ett koronarkärl (gör att syretillförseln är tillräcklig i vila, men inte under högre påfrestning).
- Lokal kärlspasm i kranskärlen (prinzmetals angina), klaffsjukdom (spec aortastenos), takyarytmier (FF, Ffladder etc), grav anemi är andra orsaker än ocklusion.
- Flera orsaker kan också samverka för att tillståndet skall uppstå.
- Dessa patienter har en konstant nedsatt syretillförsel till hjärtat.
- Vissa patienter upplever olika grad av symptom olika tider på dygnet eller olika dagar. Detta tros bero på förändringar i vaskulär tonus i hjärtmuskulaturen.