Sida 9 . Copyright Erik Boberg

Allmänt

- Innefattar instabil angina pectoris och NSTEMI.
- Uppstår ofta pga ruptur eller fissur i ett aterosklerotiskt plack i kranskärlen. Denna orsakar aktivering av trombocyter och koagulationssystemet vilket genererar en tromb i kranskärlet som täpper till blodflödet.
- Eventuell kollateralförsörjning gör att den efterföljande ischemin och myokardskadorna blir mindre omfattande.

Symptom

- Nattliga smärtor: Väcker patienten med typiskt obehag i bröstet och dyspné.
- Orsakas av episoder av takykardi under sömnen , eller av försämrad syresättning pga ändrat andningsmönster under sömnen.
- Expansion av  intrathoraciska blodvolymen pga att patienten ligger ned ger ökad EDV och därmed ökad väggtension i vänster kammare. Detta ger ett ökat syrebehov och hjärtstorlek och kan framkalla  övergående vänsterkammarsvikt och därmed angina.

Instabil angina

1. Nydebuterad angina pectoris av kraftfull art
2. Tilltagande besvär hos patient med tidigare lättväckt och stabil ansträngningsutlöst angina.
3. Uppkomst av angina i vila under de senaste 4 veckorna
- Angina pectoris som ändrat karaktär , är mer lättutlöst, uppstår i vila, svarar sämre på behandling (nitroglycerin), nyligen debuterat och progredierar, är lättutlöst efter hjärtinfarkt.

NSTEMI

- Som instabil angina , men kan även debutera med akuta centrala bröstsmärtor .

Diagnostik

EKG

- ST-T förändringar: ST-sänkning eller T-vågsinversion. Ej ST-höjning eller nytillkommen Q-

våg.

Biokemiska markörer

- Instabil angina har aldrig markörer stegrade till nivåer som är diagnostiska för hjärtinfarkt.
- NSTEMI: Minst två troponinvärden skall vara förhöjda till beslutsgränsen för hjärtinfarkt. Om ej troponiner är tillgängligt gäller minst 2 värden av CKMB, förhöjda till diagnostisk nivå för infarkt.

Differentialdiagnoser

- Peri-myokardit
- Dissikerande aortaaneurysm
- Lungsjukdom
- Muskuloskeletala smärtor
- GI-sjukdom

Akut handläggning / behandling

PÃ¥ sjukhus

- Inläggning på HIA med vektro-EKG (kontinuerlig EKG-övervakning, ”ST-guard”).
- Prover akut: Troponin T/I, Hb, LPK, elektrolyter, kreatinin, fullständigt lipidstatus.
- Kontrollera puls, BT.
- Ge syrgas. Om < 94% syresättning.  Risk för reperfusionsliknande skada om för bra syresättning (bildande av fria syreradikaler)
- Smärtlindra med morfin 5-10mg iv vid behov. Isosorbidmononitrat (imdur 30-120mg/d) eller nitroglycerin iv.
- Kardioprotektiv behandling: Betablockad (metoprolol 5mg iv initialt, sedan 50-200mg po). Ev calciumantagonist  (amlodipin).
- Försiktighet med betablockad om inferior/posterior infarkt då de kärl som försörjer den delen av hjärtat (RCA, LCX) också försörjer AV-noden. Tillsammans med betablockad kan detta ge bradyarytmier, tex AV-block III.
- Antitrombotisk behandling: Trombyl 150-500mg i bolus + 75-160mg/d. Klopidogrel (plavix) 300mg bolus + 75mg/d. Överväg Prasugrel (efient) 60mg bolus  + 10mg/d som alternativ till plavix.

- GpIIb/IIIa-blockerare: Rekommenderas för de med måttlig/hög risk (diabteiker, ST-dynamik, instabila symptom) som kan bli aktuella för PCI. Antingen tirofibaninfusion (Aggrastat) 12h före planerad PCI eller abciximab (Reopro) efter ingreppet.
- Antikoagulantia: LMWH (Fragmin eller Klexane), alternativt fondaparinux (Arixtra) under vårdtiden (5-6 dagar) eller fram till revaskularisering. Arixtra är lika effektivt som LMWH, men har färre blödningskomplikationer. Ffa mot komplikationer till sängliggande (DVT + LE)?
- Refraktär angina: Angina som ej stabiliserats på läkemedelsbehandling. Utför angiografi och ställningstagande till PCI.
- Högriskpatienter (se tabell): Utför coronarangiografi inom 24-48h och sedan intervention (PCI/CABG) inom 7-8 dagar. Tidig intervention minskar morbiditet/mortalitet.

På vårdcentral/utanför sjukhus

- För alla patienter med misstänkt instabil kranskärlssjukdom utan fördröjning till närmsta akutsjukhus.
- Placera individen halvsittande (minskar venöst återflöde—preload). HJÄRTLÄGE.
- Kontrollera BT, puls och andningsfrekvens regelbundet.
- Auskultera hjärta och lungor
- Syrgas
- Smärtlindring ( morfin iv vid behov) + nitroglycerin 0,5mg sublingualt.
- Trombyl i laddningsdos 150-500mg po. Kontrollera att pat tål ASA-preparat. Annars ge klopidogrel (plavix) 300mg po.

Fortsatt handläggning/uppföljning

- Kardioprotektion: Betablockad i slow release (Seloken ZOC) 50-200 mg/d tills vidare.
- Trombosprofylax: Trombyl 75-160 mg/d tills vidare. Klopidogrel (plavix) 75 mg/d i 3-12 mån

(behandlingstiden diskuteras). 12 månader om läkemedelsstent lagts in.
- Ev sviktbehandling: ACE-hämmare (Enalapril) vid nedsatt systolisk VK-funktion (EF < 40%), samt vid kliniska tecken på svikt. Högriskpatienter rekommenderas ACE-hämmare även vid normal systolisk VK-funktion. Måldos 5-10 mg/d.
- Lipidsänkande behandling: Sekundärpreventivt oavsett nivåer av kolesterol i blodet. 20-80mg.
- Symptomlindring: Nitroglycerinspray vid behov (nitromex) + långverkande nitroglycerinpreparat (isosorbidmononitrat—Imdur 60 mg x 1).
- Vidare utredning: Lågriskpatienter som ej genomgått PCI under vårdtiden bör genomgå arbetsprov innan utskrivning. Om detta visar på angina eller ischemi vid arbete bör man gå vidare med koronarangiografi och sedan ställningstagande till PCI/CABG.

Instabil kranskärlssjukdom