- Patienten initialt varm och torr + väl genomblödd trots fallande BT . Detta pga hyperkinetisk cirkulation (sänkt perifer resistens + ökad HR/kontraktilitet)
- Efter ett par timmar kan tillståndet övergå i traditionell chockbild med perifer kyla, blekhet, kallsvettighet etc.

Handläggning

- Airway/Breathing: Fri luftväg, saturation, läppcyanos. Intubering? Syrgas!
- Cirkulation: BT, puls, perifer kyla, kapillärt återflöde. Venväg, 2 st stora! HLR?
- Hemodynamisk behandling: Kristalloider (ringeracetat), kolloider (dextran, albumin, plasma). Mycket vätska behövs pga läckande kärl (10-12-14l). Kolloider effektivare än kristalloider. Överväg erytrocyter om Hb sjunker pga utspädning eller sänkt benmärgsfunktion.
- Vasokonstriktion: Om ej BT stiger på enbart vätskebehandling. Noradrenalin.
- Jonotropa läkemedel: Om patient med hjärtsvikt. Dopamin/dobutamin
- Monitorering, provtagning: Blodstatus, elstatus, odlingar (blod, urin, NPH, sår), artärgas. Nål i ljumsken om det ej går att sticka i armen!
- Antibiotika! Undanröj fokus (abscess etc). Avstängd pyelit? UL njurar! Standardantibiotika är aminoglykosid + cefotaxim. Vid misstanke om anaerob genes väj istället karbapenem (meronem/tienam) eller tazocin i singelbehandling.

- Ut med all hemostashämmande behandling: Waran, ASA etc.
- Följ Hb: Kan initialt vara normalt då det är en koncentration! Sjunker när man ersätter vätska och pga vätskeinträde från perifer vävnad till blodbana.
- Behandlingsmål: SaO2 > 95%, MAP > 70 mmHg.
- APTT/PK < 1,5 x normalvärde
- Trombocyter 50-75-100
- EVF > 30
- pH > 7,2 + Ca-jonaktivitet > 1 mmol/l + kroppstemp > 35 grader för adekvat funktion hos koagulationsfaktorer.

Kardiogen chock—handläggning

- >50%  mortalitet, högre än för blödningschock!

Tecken till kardiogen genes

- Bröstsmärta, akut dyspné tydande på akut hjärtinfarkt
- STEMI med ST-höjning i minst 2 närliggande avledningar på EKG, nytillkommen Q-våg. Förhöjda troponiner.
- Låg hjärtminutvolym som inte kan förklaras av hypovolemi, arytmi, hypoxemi, acidos eller AV-blockering

Handläggning

- Airway/Breathing: Intubering? Syrgas!
- Cirkulation: Venväg! HLR?
- Smärtlindring: 10mg morfin. Analgesi + välbefinnande -> sänkt sympaticus -> minskad afterload -> lättare för hjärtat. Dock till viss del negativt för perifera organ i akutskedet. Ge ej för mycket!
- Stas/lungödem: Ge diuretika.
- Vätska: Aktuellt i senare skede då patienter ofta blir uttorkade av längre tids sjukhusvistelse. Ge till patienter med HK-infarkt och svikt. De är beroende av bra preload.
- Till IVA! CVK för tryckmätning, artärnål för tryckmätning och provtagning, KAD för timdiures, ischemi och arytmimonitorering.
- Lungödembehandling: Vid vänstersidig svikt! CPAP,

övertrycksandning (ökar tryck i thorax och trycker undan blod så att afterload minskar), respirator. CPAP minskar venöst återflöde. Patienter med kardiogen chock kan vara beroende av det venösa återflödet.
- IV nitroglycerin: Kan prövas om lungödem + patient som håller trycket.
- Diures: Försök inte att öka denna med diuretika. Detta gör ej situationen bättre för njurarna. Deras funktion är beroende av deras perfusion, inte deras diures! Diuretika enbart vid tecken på övervätskning.
- Inotropi: Förbättrar kontraktilitet hos hjärtat. Kortsiktig behandling som ökar mortaliteten på sikt. Dobutamin eller dopamin.
- Vasopressorer: Ökar perifer resistens och därmed MAP. Noradrenalin. BT-stegring sker på bekostnad av ökad syrekonsumtion i hjärtat. Ökad perifer resistens kan ge fallande CO pga ökad afterload. Detta ger då minskad vävnadsperfusion.
- Buffring: Om acidos pga hypoxi.
- IABP: Intraaortic Balloonpump. Vid vänstersidig svikt eller koronarsjukdom. Appliceras genom v femoralis. Appliceras alltid vid angio.

Diagnostik—parallellt med behandling

- Blodprover, hjärtmarkörer, artärgas
- EKG: Ischemi? Infarkt?
- Ekokardiografi: Pumpförmåga?
- Systoliskt blåsljud: Kan tyda på ventrikelseptumdefekt eller mitralisinsufficiens.

Behandla grundorsak!

- Bör göras så snart som möjligt då detta är det enda som kan förbättra patientens prognos.
- Ischemi: Akut angiografi med PCI eller akut CABG efteråt. Transportera patienten snabbt till sjukhus med dessa möjligheter.
- Ventrikelseptumdefekt och mitralisinsufficiens: Behöver akut kirurgi för att överleva. Mycket dålig progons!

Handläggning—septisk chock

Symptom/utseende

Symptom/statusfynd

- Utseende: Blekhet, svaghet, nedsatt perifer cirkulation (perifer kyla), marmorering (blek hud med venmönster). Svettning pga sympaticuspåslag.
- Puls: Snabb, svag. Liten slagvolym. Radialis och femoralis skall palperas. Palpabel radialispuls = SBT > 90, palpabel femoralispuls = SBT > 70, palpabel karotispuls = SBT 50-60
- Blodtryck: Minskat puls-/systoliskt tryck. Pga små slagvolymer. BT < 90 i > 30min eller < 100 trots vasopressorbehandling.
- Medvetande: Påverkat, oro, rastlöshet, oklarhet. Ofta är de själv omedvetna om vad som händer. Minskad perfusion till CNS.
- Diures: Fallande. < 30ml/timma
- Andning: Snabb, ansträngd. Sympaticuspåslag + metabol acidos.
- Syra-bas: Respiratorisk alkalos, metabol acidos

Handläggning—blödningschock

- Massiv blödning: Transfusionsbehov > 10 erytrocytkoncentrat/24h
- Kritisk blödning: Transfusionsbehov > 1 erytrocytkoncentrat/10kg/h
- Orsaker: Post partum, trauma. Ger snabbt koagulopati pga läckage av koagulationsfaktorer/trombocyter.
- Airway/Breathing: Syrgas! Intubering?  Respirator?
- Cirkulation: HLR? Grov venväg. Stoppa pågående blödning (kirurg/obstetriker)!
- Kolloider: Stannar i blodbanan.
- Blodprodukter: 4 enheter erytrocyter + 4 enheter färskfrusen plasma + 1-2 enheter trombocytkoncentrat = helblod.
- >30% blodförlust = 1,5l hos vuxen = 6l ringeracetat eller 1l kolloid + 2l ringeracetat. Sannolikt behov av erytrocyter. Beställ!
- >40%  blodförlust: Sannolikt behov av plasma.
- Analgetika: Mycket försiktigt. Dessa patienter lever på sympaticuspåslaget. Vi vill inte ta bort det! Dock försämrar stress koagulationen...