Sida 10 . Copyright Erik Boberg

Symptom/Undersökning

- Kardinalsymptom:  Dyspné. Accentueras i liggande (ortopné) och vid ansträngning. Paroxysmal, nattlig dyspné är typiskt hjärtsviktssymptom.
- Övriga symptom: Viktuppgång (svullnad i ben/buk), nedsatt kondition/allmäntillstånd, bröstsmärta (särskilt vid pågående ischemi)
- Försök att gruppera patienten i en av de 4 rutorna ovan. Detta kan bedöma vilken terapi som bäst lämpar sig för honom/henne.

Initial handläggning

- Övervaka puls, BT, saturation. Arytmiövervakning. Ev KAD för att övervaka urinproduktion.
- BT kan vara mycket högt vid lungödem, och mycket lågt vid svår myokardskada.
- Pulsen ofta snabb, svag och tunn.
- Hjärta: Takykardi, vänsterförskjuten, breddökad iktus, ev blåsljud
- Syrgas om SO2 < 95%
- Sätt IV nål.
- Morfin: För alla med svår hjärtsvikt, speciellt om de har oro/dyspné. Dilaterar vener och artärer till viss del.
Betablockad :
ACE-hämmare: Kan ibland sättas in redan i det akuta skedet. Beakta kontraindikationer.

VÃ¥t patient

Rassel på lungor, förlängt exspirium, rhonki, ökad halsvenstas, perifera ödem (extremiteter, buk, lever). Ofta sänkt PO2.
- Tredje hjärtton pga sträckning av chordae tendineae. Tecken till ökat slutsystoliskt vänsterkammartryck.
- Fjärde hjärtton: Förmakskontraktion mot stel vänsterkammare.
- Sätt patienten i hjärtläge (45 graders lutning på ryggstödet).
- CPAP är bra vid svår andnöd och lungödem. Ej till patienter med lågt BT (<90mmHg) eller med risk för emfysem och pneumothorax.
- Alla patienter är inte våta vid akut sviktande kronisk hjärtsvikt, trots ökade fyllnadstryck. Invasiv monitorering kan då hjälpa.

Kall patient

- Dålig perifer cirkulation. Kalla, ibland cyanotiska extremiteter. Avtagande urinproduktion, lågt BT är tecken på chocktillstånd.
- Risk för kardiogen chock. Lägg patienten plant. Vid kardiogen chock och akut infarkt—överväg akut PCI. Aortaballongpump kan användas som stöd vid PCI. Ger bättre diastoliskt tryck i aorta och därmed bättre koronar genomblödning. Avlastar afterload i systole.
- Hypotension (MAP < 60): Överväg jonotrop behandling.

En torr och varm patient

...med kronisk hjärtsvikt som söker akut har dock oftast en annan genes till sina symptom, tex lungsjukdom, leversjukdom eller övergående myokardiell ischemi.

En våt och varm patient

- Vanligaste vid akut exacerbation av kronisk hjärtsvikt. Dessa bör behandlas med diuretika (Loop-diuretika) och vasodilaterare för att minska fyllnadstrycken i vänster kammare. 
- Behandla med IV diuretika akut (skapar vasodilatering + diures), fortsätt med det tills ödem och lungstas försvunnit. Över till tabletter sedan.

En våt och kall patient

- Bör behandlas med jonotropa läkemedel som stimulerar hjärtmuskelarbetet.

En torr och kall patient

- Bör noggrannt undersökas för eventuellt förhöjt fyllnadstryck i vänster kammare. Saknas detta så kan man behandla med försiktig vätskeersättning.

Diagnostik akut svikt

- EKG: Arytmi, infarkttecken
- Hjärt-/lungröntgen: Hjärtförstoring, lungstas, pleuravätska, lungabnormaliteter, förändringar i mediastinum
- Infarktdiagnostik: Troponin T/I. Koronarangio
- Elstatus: Na, K, Kreatinin
- Leverstatus: ASAT, ALAT, ALP
- B-glukos
- Infektionsprover: CRP, temperatur
- Blodstatus: Hb, LPK, TPK
- Blödningsstatus: PK, APTT
- Lungembolidiagnostik: D-dimer, lungscint/CT
- Tyroideastatus: TSH, T3/T4
- Nt-pro-BNP: Se nedan.
- Syra-bas status: Blodgas
- Ekokardiografi

Orsaker

- Försämring av redan kronisk hjärtsvikt
- Akut ischemi eller hjärtinfarkt
- DÃ¥lig compliance (patienten tar ej ordinerade mediciner)
- Akut infektion: Sepsis kan ge inadekvat/låg perifer resistens. Ge vasokonstringerare, tex noradrenalin.
- Arytmi: Tex förmaksflimmer. Överväg akut elkonvertering. Ej om FF > 24h och ingen waranbehandling! Digitalis vid snabbt flimmer. Pacemaker vid svår bradykardi.
- Drog– och alkoholmissbruk
- Anemi

Orsaker till akut hjärtsvikt hos patienter utan tidigare svikt

- Ischemisk hjärtsjukdom. Hjärtinfarkt är den i särklass vanligaste orsaken till akut hjärtsvikt
- Hypertoni: Ev hyperton kris. Behandlas med vasodilaterare (nitroglycerin eller nitroprussid)
- Akut arytmi
- Diabetes
- Klaffel: Insufficiens kan debutera plötsligt. Kan kräva akut operation.
- Hjärtmuskelsjukdomar: Kardiomyopati, myokardit
- Tamponad: Kan kräva akut tappning av vätska ur perikardiet.
- Aortadissektion: Kan kräva akut operation.
- High output failure: Hög CO, ofta takykardi. Ev lungödem. Orsakas av anemi, sepsis, primär takyarytmi, arteriovenösa shuntar, tyreotoxikos.
- Högersidig hjärtsvikt: Låg CO. Leverstas, halsvenstas, rena lungor (inga lungödem). Orsakas av lungemboli, högersidig infarkt, pulmonell hypertension.

Akut försämring av kronisk hjärtsvikt

Lungstas: Fyllnadstryck i vänster kammare

Vävnads-perfusion: ↑ CO, ↓ Perifer resistens