Sida 3 . Copyright Erik Boberg

PÃ¥ akutmottagningen

Symptom

-  Epigastriell, snabbt stegrande smärta. Utstrålning mot ryggen (vanligare vid svår pankreatit)
- Illamående, kräkningar, paralytisk ileus
- Lokal peritoneal retning i epigastriet vid bukpalpation
- Subfebrilitet
- Olika grader av cirkulatorisk påverkan

Anamnes

- Alkoholanamnes och gallstensanamnes penetreras extra noga.

Status

- Värdera vätskebehov och feber extra noga.

Lab

- Blodstatus, CRP
- Elstatus, kreatinin
- Albumin, Ca
- B-glukos
- Leverstatus, bilirubin: 3ggr förhöjt ALAT talar mycket starkt för gallstenspankreatit (PPV och specificitet >95%)
- Amylas: Sjunker mycket snabbt, kan redan vara på

väg ned om patienten söker sent, bör vara 3 ggr över övre gränsen för säker diagnos. Ej bra för att följa förloppet.
- Lipas: Kan vara bättre om patienten söker sent då det är mer specifikt och inte sjunker lika snabbt.
- Triglycerider
- Ev artärgas

EKG

- Differentialdiagnostik

CT buk

- Vid oklar diagnos i akutläget
- Utmärkt för pankreatitdiagnostik och för att utesluta differentialdiagnoser
- IV kontrast ger optimal pankreasdiagnostik.
- Förändringarna syns vanligen inte förrns efter 48 timmar, därför ej bra vid nyligen uppkomna besvär.

Diagnos! 2 av följande 3...

1. Amylas > 3ggr övre normalgränsen
2. Smärta i övre delen av buken
3. CT/MR med tecken till pankreatit: Suddig gräns som tecken till ödem. Vätskeansamling och abscesser.

Ställningstaganden du behöver göra på akuten

1. Vårdnivå: Pankreatiter skall alltid läggas in då det är mycket svårt att värdera svårighetsgraden i akutskedet.
- Vid cirkulatorisk påverkan, hypoxi (PaO2 < 8), oliguri eller anuri (oavsett övrig organsvikt) skall patienten vårdas på IVA .
- Cirkulatorisk påverkan: Hypovolemi, takykardi (puls > 100), hypotension (systoliskt BP < 90 eller MAP < 60 trots vätska)
2. Vätskebehov: Kan vara uppemot 6l första dygnet. Styrs av diures eller CVP på IVA. Ge klara vätskor (ringer/NaCl). Adekvat vätske och elektrolytbalans är avgörande för viscerala cirkulationen. Lever och njurar är särskilt känsliga.

3. Smärtstillning: Smärta är direkt negativt för läkningsprocessen. Adekvat smärtlindring är av största vikt!
4. Eventuell antibiotika: Ej indicerat generellt! Ge vid misstanke om infektion eller vid verifierade pankreasnekroser . Cholangit, sepsis eller nosokomiala infektioner som uppkommer under vårdtiden (UVI/CVK-infektion/pneumoni). Misstänk vid feber, stigande infektionsparametrar, försämrat AT.
- Blododla om infektionsmisstanke!
- ERCP + EST (endoskopisk sfinkterotomi) tidigt vid cholangitmisstanke (feber + ikterus + smärta i övre buken). Dessutom Tazocin/Tienam.
- Nosokomial infektion: Tienam. Sedan byte vid odlingssvar.

Organsvikt?

- Kreatinin > 170
- BT < 90 trots vätsketerapi
- PaO2 på luft < 8kPa vid artärgas
- Glascow Coma Scale < 13
- Trombocyter < 80

På vårdavdelningen

- Bedömning minst 2ggr/dag
- Dagliga prover till dess att förloppet blivit klart (svår eller okomplicerad?): Vikt, urinmätning, temp, blodstatus, CRP, kreatinin, elektrolytstatus (Na/K), leverstatus, bilirubin, Ca, amylas, B-glukos
- CT 1 gång i veckan.

Värdering av svårighetsgrad

- Man vill så snabbt som möjligt avgöra om förloppet kommer att bli stormigt eller lugnt.

Generella riskfaktorer:
- Ålder > 80 år
- Obesitas: BMI > 30
- Kronisk njursvikt
- CRP > 150: CRP > 210 de första 4 dagarna eller > 120 i slutet av första veckan leder i 80% av fallen till svår pankreatit. CRP < 150 48h efter inläggning talar

starkt emot ett svårt förlopp.
- Annan svår samtidig sjukdom

Scoringsystem (uppe till höger): > 3p ger sensitivitet och specificitet på 60-80%
- Tänkta att användas 48h efter inläggning.
- Värdera patienten dagligen.

CT: 48-72 efter inläggning. Standardmetod för att värdera  ev pankreasnekroser. Dessa är tecken på svår pankreatit och indikation för antibiotikaprofylax.

Fortsatt utredning

- Eftersök orsaken till pankreatiten. Uteslut alla kända orsaker, speciellt om patienten är ung och vid ett sådant allmäntillstånd att kausal terapi inte hindras.
- Börja med gallstenar och alkohol. Gå vidare med andra utredningar om inga hållpunkter för dessa etiologier hittas.

Ultraljud buk

- Värderar förekomst av gallsten: Ser dock inte stenar i gallvägarna särskilt bra, men ser vidgade intrahepatiska gallgångar och gallblåsestenar.
- Sludge (kolesterolkristaller, kalciumkarbonat eller kalciumbilirubin) i gallblåsan är indikation för kolecystektomi då studier har visat på minskad risk

Klinik

Differentialdiagnoser

- Ulcus ventriculi med/utan perforation: BÖS/CT buk ser perforation.
- Cholecystit/Cholangit: Ultraljud buk, CT buk
- Rupterande aortaaneurysm: Ultraljud buk, CT buk
- Hjärtinfarkt: EKG
- Basal pneumoni: Lungröntgen
- Ileus: BÖS (CT-)
- Ischemi i a mesenterica (sup/inf): CT angio
- Cholecystit, perforerat ulcus, ileus, peritonit, mesenterialkärlsocklusion, aortaaneurysm, esofagusruptur och diabetisk ketoacidos kan alla ge stegrat amylas i serum, dock mer lätt stegrade värden.