Sida 2 . Copyright Erik Boberg

Membranös glomerulonefrit

- Sakta progredierande , drabbar personer 30-50 år gamla .

Patogenes och etiologi

- Subepiteliala Ig-innehållande deponeringar längs med GBM. Kronisk immunkomplex-nefrit. Idiopatiska formen orsakas troligen oftast av antikroppar som reagerar in situ med planterade eller endogena antigen.
- I stort sett frånvaro av neutrofiler, makrofager, trombocyter och nästan regelmässig närvaro av immunkomplex föranleder att MAC-komplexet orsakar cellskada och aktivering av mesangialceller och podocyter så att de börjar producera proteaser och fria radikaler som förvärrar skadan.
Normala glomeruli i början , sedan diffus förtjockning av kapillärväggen pga förtjockning av GBM.
- Glomeruli kan bli skleroserade när sjukdomen fortgår pga förtjockningen av membranen.
- Podocyternas fotutskott försvinner och de lägger sig platt mot membranet.
- Idiopatisk i 85% av fallen.
- Sekundär i 15% till: Infektioner (hepatit B, malaria, syfilis, schistosomiasi), Maligna tumörer (carcinom i lungor, colon; melanom), SLE mfl autoimmuna tillstånd, exponering för guld och kvicksilver (oorganiska salter), Läkemedel (penicillamine, captopril, NSAID)

Klinisk bild

- Oselektiv proteinuri som kvarstår i 60% av fallen. 40% får njursvikt efter 2-20 år, resten benigna tillstånd med proteinuri eller totall tillbakagång av denna. Ofta ej botbar.
- Uteslut de sekundära orsakerna när symptomen hittas!

Minimal Change Disease

- Relativt benign.
- Vanligast mellan 1 och 7 års ålder

- Ingen förändring av nefronen ses i ljusmikroskop.
- Glomeruli visar diffus utplåning av podocytfotutskott i elektronmikroskop (podocyterna lägger sig platt emot GBM)

Patogenes

- Patogenesen är okänd

Klinisk bild

- Upptäcks som utveckling av nefrotiskt syndrom hos i övrigt friska barn . Ingen hypertension och oftast bevarad njurfunktion.
- Behandlas med kortikosteroider. Prognosen är god. Återfall dock vanliga. Barn är mer lättbehandlade än vuxna.

Fokal segmentell glomeruloskleros (FSGS)

- Skleros som påverkar enbart vissa glomeruli (fokal) och endast vissa segment av dessa (segementell).
- 20-30% av alla fall av GN
- Vanligt hos barn , måste särskiljas från MCD då de kliniska förloppen skiljer sig åt:
- Vanligare med hematuri och hypertension , oselektiv proteinuri
- Svarar dåligt på kortikosteroidterapi .
- Minst 50% av de drabbade får ”end stage” njursvikt efter 10 år. Vuxna har sämre prognos än barn.

Etiologi och patogenes

- Sekundärt till HIV, heroinmissbruk, andra former av GN (tex IgA nefropati), maladaptation efter nefronförlust (hypertrofi etc, se ovan), ärftlig mutation i podocyternas cytoskelettproteiner (tex nefrin)… Eller som primär sjukdom
- Idiopatisk (podocytskada tros starta händelseförloppet)
- Påverkar först enbart juxtaglomerulära nefron , så småningom samtliga… Troligen beror detta på att de juxtaglomerulära nefronen är de som alltid arbetar , medan de andra är reservkapacitet. Därför är slitaget

störst på de juxtaglomerulära.
- Ger mer mesangialt matrix , igensatta kapillärlumen , deposition av hyalin och lipiddroppar.
- Ibland är glomeruli helt skleroserade (global skleros)
- Försvunna fotutskott hos podocyterna. De ligger dikt an mot GBM.
- Leder till slut till global skleros i glomeruli, markerad tubulär atrofi och interstitiell fibros.

Membranoproliferativ glomerulonefrit (MPGN)

- Orsakar 5-10% av idiopatisk GN hos barn och vuxna.
- Symptom varierar från hematuri eller proteinuri (enbart) till kombinerad nefrotisk/nefritisk bild .
- Prognos: Studie på 60 patienter i 1-20 år visade att ingen blev helt återställd, 40% fick total njursvikt, 30% fick varierande grad av njurinsufficiens, 30% hade ihållande nefrotiskt syndrom utan njursvikt.
- Sjukdom med kraftig deponering har sämre prognos och ses ofta hos de som fått njurtransplantat.

Patogenes

- Förstorade glomeruli , förstärkt lobulärt utseende, proliferation av mesangiala och endoteliala celler, infiltrerande leukocyter, förtjockat GBM
- Dubblerat GBM till följd av migration av mesangialceller från mesangiet ut, runt kapillärerna och deponering av ett nytt lager GBM på deras insida.

Typ 1: 80% av fallen

- Orsakas i de flesta fall av cirkulerande immunkomplex utan känt utlösande antigen.
- Ibland även tillsammans med Hepatit B och C, SLE, infekterade atrioventrikulära shuntar eller andra extrarenala infektioner som genererar ihållande antigenproduktion.
- Subendoteliala deponeringar av immunkomplex

Typ 2: 20% av fallen

- Mindre klar patogenes.
- Viktigaste abnormaliteten verkar vara förhöjd komplementaktivering .
- Intramembranösa deponeringar

Akut postinfektiös GN

- Exogent eller endogent antigen ger upphov till immundepositioner i glomeruli som skapar diffus proliferation och svullnad av glomerulus-celler samt leukocytinfiltration.
- Poststreptokockal GN (samma tillstånd kan även orsakas av andra infektioner, tex vissa pneumokocker, stafylokocker, påssjuka, mässling, vattkoppor, hepatit B/C)

Patogenes

- Utvecklas 1-4 veckor efter en streptokock A infektion (klassiskt hos barn)
- Ej klarlagt exakt vilket bakteriellt antigen som orsakar tillståndet.
- Ej heller klarlagt om komplexen formas i systemet eller in situ (av antikroppar som binder antigen som fastnat i kapillärerna).
- Diffust ökad cellularitet hos glomerulis lobuli. Pga proliferation, svullnad av endotel- och mesangialceller och infiltration av leukocyter.
- Subendoteliala, intramembranösa, eller vanligast subepiteliala pucklar av deponerade immunkomplex syns i elektronmikroskop.

Klinik

- Abrupt  inträde av njursjukdomen med illamående, lite feber och nefritiskt syndrom.
- Oliguri, azotemi och proteinuri är vanligen milda eller moderata .
- Kraftig hematuri med rökigt brun urin.
- Proteinurin kan vara tillräckligt svår för att ge nefrotiskt syndrom (spridda ödem mm)
- De flesta barn som fått nefriten epidemiskt återställs helt.
- Prognosen i sporadiska fall är mindre klar.

Glomerulonefriter