Angiotensin II: Mest effekt på efferent arterioli. Ger ökad GFR.

PGE2: Dilaterar afferent arteriol. Ökar därmed GFR och renal perfusion.

Intrarenal ateroskleros
Njurartärstenos
Hjärtsvikt

Sänkt njurperfusion

RAAS

ACE-hämmare
ARB

Kreatinin stiger ofta vid insättandet. På grund av minskad GFR till följd av dilatation av efferent arteriol. C:a 30% stegring tolereras av njurmedicinare...

... Till följd av den positiva effekten på progress av njursvikt eftersom att de minskar proteinurin .
- Därav tolereras en stegring av kreatinin vid insättandet.
- De minskar även den RAAS-framkallade hypertonin som förvärrar njursvikten.

Blodtryckssänkning: Hos en patient med njursvikt och behandling med RAAS-blockad.
- Hjärtinfarkt, kraftfull infektion, blödning, intorkning etc.

Ytterligare trycksänkning i njuren. På grund av RAAS-blockaden kan denna inte kompenseras med konstriktion av efferenta aterioli.

Njursvikt med anuri: Sätt ut RAAS-blockad och NSAID!

Njursjukdom med förlust av glomerulär funktion: Minskar GFR till följd av minskad filtrerande förmåga.

↓ Effektiv cirkulerande volym (detekteras som minskad NaCl-absorption i macula densa)

NSAID

Systemisk vasokonstriktion: Ger ökat BT och därmed progress av njurskada pga skada på de glomerulära basalmembranen.(hypertension är en viktig riskfaktor).

Aldosteron: Ger Na-retention och ökad cirkulerande volym. Ger hypertension och ödem.

Njursvikt och preventiv behandling med RAAS-blockad

Andra renala effekter av ANII:
- Ökar proteinuri genom effekt på podocyterna, särskilt hos diabetiker.
- Ökar upptag av proteiner från tubuli och ökar interstitiell fibros.
- Medverkar till glomeruloskleros på liknande sätt som vid aterosklerosutveckling.
- Inflammatorisk stimulans, i mesangiet, i tubulära celler och i podocyter.

Antiangiotensinterapi vid njursvikt

- Vid njursvikt och hypertoni, särskilt vid samtidig proteinuri, har anti-angiotensinbehandling (ACE-hämmare och ARB) en klar progresshämmande effekt.
- Behandlingen minskar proteinuri , sänker blodtrycket och har sannolikt flera andra fördelaktiga effekter på njuren, relaterade till de inflammatoriska och glomerulosklerosgivande egenskaperna hos ANII (se till vänster).
- De doser som krävs för påverkan på dessa ”andra effekter” av ANII är sannolikt högre än de som krävs för de hemodynamiska vinsterna.

Insättning av behandlingen

- Vid kreatinin > 250: Insättning i samråd med njurmedicinare.
- Vid njursvikt kan insättande av ACE-hämmare/ARB ge en kreatininstegring och kaliumstegring till följd av relaxation av efferent arteriol och aldosteronhämning.
- Börja därför i låg dos och kontrollera kreatinin och kalium efter insättandet för att se att en allt för dramatisk stegring inte inträffat.
- Kontrollen bör ske 1v efter insättande av ACE-hämmare och 3-4v efter insättande av ARB då ARB har en något mer långsamt insättande effekt.
- Vid kraftig kreatininstegring , särskilt om stegring från normala nivåer, misstänk njurartärstenos!
- Njurmedicinare brukar tolerera en kreatininstegring på 30% , vid osäkerhet, ring en njurmedicinjour! K > 5,5 tolereras inte.
- Öka sedan försiktigt dosen till maximalt tolererbara dos. En ökning/månad.

ACE-hämmare eller ARB?

- Byte till ARB är klart indicerat vid rethosta pga ACE-hämmare (biverkning som uppstår pga bradykinin-effekt i lungorna, då bradykinin annars bryts ned av ACE).
- Escape-fenomenet: Efter en tids behandling med ACE-hämmare har ANII-koncentrationen hos en del åter stigit till normala nivåer. Detta är en teoretisk grund till fördel för ARB, men hittills har inga studier lyckats belägga någon klinisk effekt av detta fenomen.
- De flesta ACE-hämmare är renalt eliminerade medans ARB elimineras oberoende av njurfunktion. Detta ger en risk för ackumulering av ACE-hämmare vid förvärrad njursvikt, med en ökad effekt på renal perfusion och en nedåtgående spiral. Det finns därför rationella argument för att använda ARB istället för ACE-hämmare vid grav njursvikt.
- Höga doser: För att de antiinflammatoriska effekterna på njuren skall framträda krävs sannolikt rejält högre doser än de idag använda.
- Rejält höga doser av ACE-hämmare/ARB sänker proteinurin dosberoende utan att ytterligare nämvärt sänka BT. Kombination av preparat är ett alternativ till skyhöga doser av ett preparat. Sänk först BT till acceptabel nivå, sätt sedan (ofta hos nefrolog) in höjning till tex 3x normaldos av ACE-hämmare.