Etiologi och patofysiologi

Sekundära Glomerulonefriter

- Diabetes Mellitus (diabetes-nefropati)
- Hypertension
- HUS
- SLE: Membranös GN, MPGN typ 1

Primära Glomerulonefriter:

- MCD
- FSGS
- Membranös nefropati
- Akut postinfektiös GN
- IgA-nefropati
- Kronisk GN

Glomerulär skada med förlust av nefron

Ger successivt sjunkande GFR. När nefron förstörs ökar trycket på de som är kvar, då de får samsas om allt blodflöde som går till njuren.

Glomeruloskleros

- Inträder delvis pga inflammation , delvis pga ökad belastning på nefronet.
1. Glomerulosklerosen uppstår (och förvärras) till stor del till följd av de adaptiva förändringar som glomeruli genomgår när njuren börjar svikta.
- Den ökade belastningen beror av skadan på andra nefron som medför att mer filtration måste ske i de friska överlevande . Detta ökar trycket i dessa och pressar ut fler makromolekyler i mesangiet.
2. Glomeruli hypertrofierar , vilket leder till ökat kapillärtryck , blodflöde och GFR i enstaka nefron.
- De mesangiala cellerna kan då inte fagocytera i samma takt som det tillkommer nytt material, utan en inlagring sker som stockar igen nefronet och på sikt leder till inflammation och

Progredierande njursvikt

- Stadium 1: GFR (approximerat mha P-kreatinin, ålder och kön) normal.
- Stadium 2: GFR 60-90.
- Stadium 3: GFR 30-59. I detta stadium (när 30-40% av njurfunktionen är borta och GFR

Övrigt

- Pyelonefrit
- Polycystisk njursjukdom

Övriga faktorer som ger progress av njursvikt

Hypertoni: Största riskfaktorn för progress av njursvikt. Måltryck 130/80 gäller internationellt, men är omdebatterat. Antiangiotensinterapi (ACE/ARB) + loopdiuretika bör ingå för att minska saltbelastningen som är förhöjd vid njursvikt.

Hyperglykemi vid diabetes: Accelererar filtrationen i njuren, och accelererar inflammatoriska/fibrotiska mekanismer i kärlträd och njurar.
- Viktig riskfaktor vid tidig diabetesnefropati, blir sedan omsprungen av proteinuri och hypertoni.

Obesitas: Oberoende riskfaktor för progress av njursvikt.

Sjukdomar som drabbar njurarnas cirkulation: Dehydrering (gastroenterit, tung diuretikabeh), vänsterkammarsvikt, njurartärstenos, intrarenal aterosklerotisk sjukdom. Sänker filtrationen och utlöser RAS, vilket ger kontraktion av afferenta och i högre grad efferenta arterioler.
- RAS-blockad kan , pga beroendet av angiotensin II medierad kontraktion av efferent arteriol, vid dessa symptom stänga njurperfusionen så gravt att akut njursvikt uppträder.
- NSAID kan ha en liknande effekt då prostaglandiner (PGE2) har en dilaterande effekt på afferenta arteriolen.

skleros.
3. Förändringarna skadar endotelet och epitelet i glomeruli ytterligare, så att proteinläckaget ökar och ansamling av proteiner i det mesangiala matrixet accelererar.
4. Detta leder till utplåning och kollaps av kapillärer, ökad deponering av mesangialt matrix och utökad glomeruloskleros .
5. Då fler glomeruli förstörs blir pressen på de kvarvarande högre och processen accelererar .

Glomeruloskleros är en lokal ateroskleros med endotelaktivering och stillsam inflammatorisk process i kärlen. Processen drivs av hypertoni och accelereras av tex diabetes. Mesangiet spelar en central roll i glomerulosklerosen och motsvarar kärlens glatta muskulatur.

Proteinuri

- Ofta resultatet av njurskada.
- Proteiner som filtreras ut ger vid återupptag i tubuli tubuliskada med fibros.
- Stark prediktor för uremiutveckling hos de med DM och kroniska GN.
- Närmare detaljer i processen diskuteras fortfarande.
- Proteinuri och hypertoni är oberoende riskfaktorer för kardiovaskulära sjukdomar och progress av njursvikt.
- Vid normal njurfunktion är mikroalbuminuri en prediktor för hjärt/kärlsjukdom. Man tror där att mikroalbuminurin är ett uttryck för en generell kärlskada.

- Vid normal njurfunktion hos diabetiker predikterar mikroalbuminuri för progress av njursvikt . Man tror att mekanismen här är en podocytdysfunktion.
- Proteinuri är en starkare prediktor för uremi än glomerulära skador och bidrar starkt till uppkomsten av terminal njursvikt.
- Behandling: ACE-hämmare/ARB. Rejält höga doser av dessa preparat sänker proteinurin dosberoende utan att ytterligare nämvärt sänka BT. Kombination av preparat är ett alternativ till skyhöga doser av ett preparat. Sänk först BT till acceptabel nivå, sätt sedan (ofta hos njurmedicinare) in höjning till tex 3x normaldos av ACE-hämmare.

- Amyloidos
- Alports syndrom
- Infektioner: Malaria, syfilis, hepatit B, HIV. Ger Membranös GN, FSGS, MPGN typ 1
- Malignitet: Melanom, karcinom.
- Xenobiotika: Guld, penicillamin, heroin.

är c:a 50) börjar rubbningar i Ca/fosfat-balansen och anemi successivt att framträda.
- Stadium 4: GFR 15-29. Acidos börjar framträda till följd av minskad förmåga att utsöndra vätejoner. Fosfat börjar stiga.

- Stadium 5: GFR < 15. Uremi, med tillhörande symptom, uppträder när GFR sjunkit tillräckligt lågt. Fosfat stiger ordentligt.