njurartärstenos)?

Biopsi

Kontraindikationer

- Bilateralt små njurar: Indikerar långvarig process där ärrbildningen oftast är så svår att histologisk diagnos ej går att säkerställa. Det tidsfönster där specifik behandling skulle ha gjort någon skillnad är med stor sannolikhet passerat. Dessutom svårare att träffa rätt, större chans för blödning.
- Andra kontraindikationer: Svår hypertension, urinvägsinfektion, morbid fetma.

Indikationer

- Misstänkt nystartad, aktiv process , med tex accelererad GFR-sänkning eller misstänkt interstitiell nefrit.
- Även vid normalstora njurar är biopsi vid många

- Kreatinin + MDRD-GFR: Jämför också med tidigare värden! Skattar grad av funktionsnedsättning.
- Om njurfunktionsnedsättningen hos en kroniker accelererar bör man eftersöka bakomliggande process. Dessa kan vara minskad extracellulärvolym, okontrollerad hypertension, UVI, ny obstruktiv uropati, nefrotoxiska substanser (NSAID, kontrast), reaktivering av orginalsjukdomen (SLE, vaskulit).
- Urea: Stegrat värde förklarar uremisymptom.
- Urinsticka: Proteinuri? Hematuri? UVI-tecken? tU-albumin om pos sticka för proteiner.

Orsaker till njursvikten

- Inflammationsmarkörer: CRP/SR
- SLE/vaskulit/GN: ANA, ENA, ANCA, Anti-GBM
- Urinsediment: Korniga cylindrar? (Cellcylindrar - grovgranulerade - fingranulerade - vax) Korniga cylindrar är närmast patognomont för glomerulonefrit, men de förekommer även vid sepsis.
- Proteinstatus (elfores): I serum och urin.
- Infektioner: Hepatit B/C, HIV?

Konsekvenser av njursvikten

- Anemi: Hb, blodkroppskonstanter, järnstatus
- Hyperparatyroidism: Ca, fosfat och PTH
- Acidos: Arteriell blodgas.
- Elektrolytrubbningar: Na, K

Ultraljud

- Bilateralt små njurar: Tecken till långvarig funktionsnedsättning då det tar tid för njurarna att krympa.
- Normal storlek indikerar akut/subakut svikt, med undantag för diabetes-nefropati, HIV och amyloidos som kan gå med normal njurstorlek.
- Cystor: Förstorade njurar med multipla cystor indikerar polycystisk njursjukdom.
- Storleksdiskrepans > 1cm: Unilateral utvecklingsstörning? Renovaskulär sjukdom som påverkar en njure mer än en annan (tex

Handläggning

- Uteslut akut njursvikt! Detta är ett potentiellt reversibelt tillstånd. Se tidigare för handläggning av detta.

Anamnes

Nedsatt njurfunktion ger inga/få specifika symptom och diagnosen är ofta en överraskning för patienten.
- Tidigare sjukdomar: Hypertension? Diabetes mellitus?
- Symptom: Gastrointestinala besvär? Aptitförlust? Trötthet? Viktnedgång? Illamående? Perifera ödem? Klåda?

Klinisk undersökning

Hjärtauskultation: Blåsljud? Gnindningsljud? Iktus?
Ögonbottnar: Fundus hypertonicus? Diabetesretinopati hos diabetiker ofta kopplad till nefropati.
Ödem: Både perifert och i lungor (rassel vid auskultation)

Labbprover

Etablera diagnos

Tid

Njurfunktions-parameter

GFR

Kreatinin: Förhöjda värden ses först då c:a 50% av njurfunktionen förlorats.

Urea: Stiger sakta, men först i stadium V ses så pass höga nivåer att uremisymptom utvecklas.

Fosfat: Börjar stiga i stadium IV. Frakturrisken stiger vid GFR < 60.

Ca: Hålls normalt länge pga PTH-stegring.

Stadium II GFR 90—60

Stadium III GFR 59—30

Stadium IV GFR 29—15

Stadium V GFR <15

PTH: Börjar stiga i stadium IIIb (GFR 45-30).

BE: Acidos pga  minskad eliminering av H börjar ofta i stadium IV.

Vatten och NaCl: Totalt vatten- och NaCl-innehåll i kroppen är oftast moderat ökat.
- Så länge vattenintaget ej överstiger njurarnas eliminations-förmåga hålls elektrolytkonc och osmolalitet normala.
- Hypertension och perifera ödem som tecken till vatteninlagringar kan behandlas med loop-diuretika , men doserna som krävs är högre än hos personer med normal njurfunktion pga färre receptorer.
- Okontrollerbar vatten- och NaCl-inlagring kan kräva dialys .

Kalium: Hålls länge normalt vid njursvikt då utsöndringen är mer beroende av aldosteron i distala nefronet.
- Hyperkalemi kan dock inträda vid protein-katabolism, hemolys, eller pga beh med ACE-hämmare, ARB eller spironolakton.

Kronisk njursvikt—förlopp och handläggning