(a)

- Ger ej särskilt ofta ruptur av syndesmosen.
- Mediala malleolen kan dock vara skadad. Om båda malleolerna skadats är frakturen instabil, om bara laterala malleolen skadats är frakturen stabil.

I nivå med syndesmosligamentet (b)

- Syndesmosruptur i 50% av fallen. Frakturen kan vara stabil om mediala malleolen är intakt. Avgör kliniskt och på röntgen.
- En fraktur som engagerar två malleoler är alltid instabil.

Ovanför syndesmosligamentet (c, d)

- Syndesmosligamentet är här nästan alltid rupterat . Dessa frakturer är alltid instabila.
- Även frakturer långt proximalt på fibula kan vara behäftade med syndesmosruptur. Då har man sannolikt vrickat till foten så pass i sidled att syndesmosen rupterat och fibula svängt ut och gått av.
- Palpera därför alltid hela underbenet vid undersökning av fotledsskada!

Fraktur av mediala malleolen (e)

Skademekanismer

- Lågenergivåld vanligt. Vid vridningar och sidoförskjutningar (tex fotbollsspelare som fastnar i gräset).
- Högenergivåld: Höghöjdsfall, trafikolyckor etc. Kan ge splittrade frakturer som dessutom riskerar att luxera eller bli öppna.
- Osteoporotiker kan drabbas av svåra frakturer även vid lindrigare våld.
- Stabila frakturer: Patienten kan ofta stödja på benet efter skadan och väntar därför flera dagar med att söka vård.

Fraktur av laterala malleolen

- Laterala malleolen tar upp en stor del av belastningen på fotleden och är viktig för stabiliteten i denna.
- Fraktur på laterala malleolen tenderar att förskjuta talus lateralt , vilket minskar dess kontaktyta med tibia och därmed ökar trycket i denna led.
- Supinerad (inverterad) fot vid skadeögonblicket: Laterala ligamenten är då spända, vilket ger skada på dessa och/eller laterala malleolen.
- Pronerad (everterad) fot vid skadeögonblicket: Syndersmosen och laterala malleolen skadas först. De spända mediala strukturerna riskerar också att skadas, men lig deltoideum är starkt!

Under syndesmosligamentet

e

Fotledsfrakturer

Led mot os cuboideum

Led mot os naviculare

Led mot os tibia och fibula (Trochlea tali)

Lig tibiofibulare ant (främre syndesmos-ligamentet)

Membrana interossea cruris

a

b

c

d

Allmänt

- Fotledsfrakturer brukar klassificeras efter om de ligger distalt om, i nivå med, eller proximalt om syndesmosligamentet (se bild).
- Detta är viktigt då en syndesmosruptur ger risk för att tibia och fibula glider isär (felställning)
- I fotleden tolereras ej särskilt stora felställningar (>2-3mm). Detta då små felställningar minskar ytan mellan talus och tibia och därmed kraftigt ökar trycket på talus från benet.
- Fotleden ligger subcutant. Detta ger stor risk för hudskador vid fraktur och därmed öppna frakturer. Felställningar skall därför reponeras på skadeplats eller på akuten.

Laterala malleolen

Mediala malleolen

Lig deltoideum (tibiotalaris + tibiocalcanea + tibionaviculariis)

Lig calcaneo-fibulare

En fraktur på fibula ovan syndesmosen har nästan alltid en samtidig syndesmosruptur och fotleden blir därmed instabil.

- Nästan alltid samtidig skada på laterala sidan av fotleden.
- Lateralsidan är oftast viktigast när det gäller att återställa anatomin i fotleden.

Fraktur av processus posterior tibiae (bakre malleolen)

- Oftast del i syndesmosskada där lig tibiofibulare posterior (bakre syndesmosen) sliter loss sitt fäste på tibia istället för att själv rupturera.
- Vid losslitning av större fragment riskeras subluxation av talus bakåt. Dessa frakturer åtgärdas kirurgiskt.

Anamnes

- Skademekanism: Hög– eller lågenergi?
- Felställning: Har patienten kunnat stödja på benet efter skadan?
- Andra sjukdomar: Osteoporos? Hjärt-/kärlsjukdom? Epilepsi? Malignitet?
- Läkemedel: Kortison? Hypertonibehandling? Antikoagulantia?

Status

- Inspektion: Kraftig svullnad? Rodnad? Sår? Utstickande benändar?
- Palpation: Ömhet över malleoler? Palpera även hela underbenet (proximal fibulafraktur)?
- Instabilitet: Draglåda i anteroposterior riktning med grepp om underben och häl.
- Distalstatus: Pulsar, färg, kapillär återfyllnad, temperatur, sensibilitet.

Akut handläggning

- Kraftigt felställd fotledsfraktur handläggs skyndsamt!
- Smärtlindra: Parenteral morfinanlgetika (tex Ketogan 5-7,5mg sc / Petidin 50-75mg im)