Dödsfall och inflammatoriskt svar efter stort trauma

Omedelbara dödsfall: Ofta skallskador

Tidiga dödsfall: Döda tidigt under sjukhusvistelse: Blödningar, hjärnskador, MODS

Sena dödsfall: Döda till följd av komplikationer som uppstått under sjukhusvistelsen. MODS, infektioner/sepsis etc

Timmar efter trauma

Veckor efter trauma

Ju bättre initial handläggning desto färre tidiga och sena dödsfall eftersom att de sena dödsfallen många gånger beror på komplikationer som kan undvikas om den initiala handläggningen sköts på rätt sätt.

Inflammatoriskt svar

Tid

Tid

Dödsfall

Trauma

1. Omedelbart efter ett stort trauma fås en kraftfull aktivering av immunförsvarets celler med frisättning av cytokiner, akutfasreaktion från levern och aktivering av koagulationskaskaden.

Detta leder till SIRS och risk för MODS. Kallas first hit .

2. I samband med att immunförsvaret aktiveras bildas också en stor mängd antiinflammatoriska cytokiner (IL-10, 13, TGF β ). Dessa och andra antiinflammatoriska mekanismer tar efter hand över och patienten går in i ett stadium med immunosuppression och infektionskänslighet.

Då multitrauma öppnar många vägar för infektion (stora sår) och då GI-kanalens immunförsvar också sänks i denna andra fas kan bakterier lätt invadera utifrån eller från normalfloran och ge sepsis med MODS som följd . Detta kallas second hit.

ETC och Damage Control (handläggningsmodeller vid trauma)

- Early total care (ETC): Laga alla skador direkt! Skall bara användas om patienten uppfattas som stabil. Annars kan denna kirurgi tippa en redan av systemisk inflammation hårt drabbad patient över kanten och ta kål på denna.
- Damage Control: För den instabila patienten. Livsviktig kirurgi som trakeotomi, thoraxdrän, perikardpunktering, packning av blödning i bäckenet etc. Temporär fixation av frakturer för att minimera  blödning.  Låt denne sedan ta igen sig på IVA några dagar tills läget är stabilt. Efter detta kan den definitiva kirurgin genomföras.

Stabil patient

- Saknar kriterier för instabilitet (till höger)

Instabil

- Svårt thoraxtrauma
- Hjärnskada
- Blödningschock
- Signifikant blödning (>10 enheter RBC)
- Koagulopati (APTT > 60)
- Hypotermi (<34 grader)
- ISS (trauma-score) > 35
- Acidos (pH < 7,2)

Borderline

- Mellanting mellan de båda extremerna.
- ISS < 40
- Hypotermi
- Pulmonell hypertension
- Multipla skador (ISS > 20 + thorax-AIS > 2)
- Skall-AIS > 3
- Lungkontusion
- Bilateral femurfraktur/bäckenfraktur
- Bukskada med SBP < 90

Damage Control

- Denna kirurgi syftar till att minimera de systemiska effekterna av skadan genom att minska den systemiska inflammationen och eliminera livshotande tillstånd.

Stabilisering på IVA

Slutgiltig kirurgi

Ungefär en vecka efter skadan är patienten ofta såpass stabil att detta är möjligt.
- Då är immunförsvaret ofta i ett inert läge utan överaktivitet eller suppression, vilket också är gynnsamt.

Early total care

- Den stabila patienten kan ges slutgiltig kirurgi direkt.

Om det krävs: säkra vitala funktioner

Livsviktig kirurgi som trakeotomi, thoraxdrän, perikardpunktering, packning av blödning i bäckenet etc.

Stabil patient efter detta?

Instabil eller osäkert?

AIS = Abbreviated Injury Scale

Graderar skador på 6 regioner (huvud/hals, ansikte, thorax, buk, extremitet/bäcken, hudkostym) enligt 6 steg (mindre skada—fatal, 1-6p)

ISS = Injury Sverity Score

- ISS = A ² + B ² + C ² där A, B och C är de tre regioner med högst AIS.
- AIS = 6 i någon region ger ISS = 75 oavsett skador på andra regioner. Maxpoäng blir alltså 75.
- Stort trauma är trauma med ISS > 16.

1. First hit

2. Second hit

Ortopediskt trauma