Sida 6 . Copyright Erik Boberg

stimulering av thalamus och en lagom stark signallering tillbaka till frontala kortex.
- Ett fel i denna loop skulle kunna ge en överstimulering av frontala kortex. Detta skulle kunna leda till repetitiva beteenden, då denna loop är involverad i utförandet av rörelser.
- Felet tros uppstå till följd av en dysfunktion i striatum med antingen försämrad hämning av GPe eller en förstärkt hämning av GPi, vilka båda skulle ge nedsatt hämning av thalamus och därmed en förstärkande loop tillbaka till frontala kortex med utlösande av repetitiva beteenden.
- Hjärnavbildningsstudier har visat förändrat blodflöde i dessa strukturer hos patienter med OCD. Mätningarna har sedan normaliserats vid behandling med KBT/SSRI.

Diagnostik: Screening för OCD (tre frågor)

- För diagnos enligt DSM IV krävs både tvångstankar och tvångshandlingar. Dessutom krav på sjukdomsinsikt/försök att kämpa emot tvånget. Tvånget måste orsaka lidande/vara tidskrävande/störa dagliga rutiner/störa yrkesliv, sociala kontakter
- Tycker du att du tvättar dig onödigt mycket?

- Tycker du att du måste kontrollera tex dörrar, kranar, lås onödigt mycket?
- Har du påträngande, obehagliga tankar som är svåra att slå bort?

Differentialdiagnoser

- Tvångsmässiga grubblerier över existentiella eller andra svåra frågor
- Schizofreni: Ofta avsaknad av sjukdomsinsikt!
- Egentlig depression
- Tourettes syndrom
- Aspergers syndrom
- Tvångsmässig personlighetsstörning

Förlopp

- Kroniskt förlopp med varierande intensitet om det inte behandlas.
- Kan bli synnerligen invalidiserande då ritualerna upptar den drabbades hela vakna tid.
- Depression är en vanlig komplikation.

Behandling

- KBT: Pat utsätter sig för gradvis svårare stimuli (dvs tex smuts vid tångstankar kring det) utan att utföra tvångshandlingen (tvätta sig). Registrerar de symptom som uppkommer.
- SSRI: Längre duration innan effekt fås än vid andra ångesttillstånd. Högre doser.
- TCA: Klomipramin. Lika effektivt som SSRI, men fler biverkningar.
- Antipsykotika: Risperidon (låg dos) i tillägg till SSRI har evidens.
- Psykokirurgi: Capsulotomi, cingulotomi. Kontrollerade studier saknas. Irreversibla. Kan ge biverkningar.
- Deep brain stimulation: Elektrodstimulering av basala ganglier för att ändra deras signallering. Reversibel. Effektiv vid tex parkinsons sjukdom. Oklart ännu om effekt vid OCD.

Post-traumatiskt stressyndrom

- Utlöses av krig, tortyr, våldtäkt, naturkatastrofer, svåra olycksfall. Trauma utanför den normala

mänskliga erfarenhetsramen. 25% av de som utsatts för svårt trauma får PTSD.
- Traumat återupplevs i form av påträngande, detaljerade minnesbilder eller mardrömmar. Återkommande eller ihållande.
- Övriga intressen avtar och pat känner sig allt mer likgiltig inför vanliga mänskliga aktiviteter.
- Ångest och skuldkänslor väcks av minnesbilderna. Fobiskt undvikande av allt som kan påminna om traumat. Dissociativ minnesstörning, både av händelser före, under och efter traumat.
- Ökad arousal: Insomningssvårigheter, svårigheter att fortsätta sova, koncentrationssvårigheter, patologiskt ökad uppmärksamhetsnivå. Ökad irritabilitet, omotiverade utbrott. Kan kvarstå länge och tom bli livslång.

Sårbarhet i olika åldrar

- Barn: Benägenhet att koppla samman egna fantasier med yttre händelser. Lägre förmåga till abstrakt tänkande, mindre möjligheter till prospektivt tänkande (kortare livserfarenhet). Död kring en person i barndom/adolescens ger en oväntad kofrontation med att livet inte är oändligt.
- Tidigt vuxet liv: Existentiella livsfrågor i skymundan för yrkeskarriär, samt vardagliga praktiska frågor. Det oväntade traumat kan därför bli än mer traumatiserande.
- Äldre personer: Lång livserfarenhet är positivt, men oftast ett svagt socialt nätverk då färre jämnåriga är i livet. Sämre kroppsliga förutsättningar för att hantera  det akuta stresspåslaget (hormonförändringar).

Komorbiditet

- Vanlig och kan försvåra förloppet genom att öka suicidrisk, försämra effekt av antidepressiv behandling, förlänga sjukdomstiden, öka risk för återfall.
- Affektiva syndrom , inkl egentlig depression.
- Alkoholberoende och drobmissbruk
- GAD
- Paniksyndrom
- Enkel fobi

- Somatiseringssyndrom
- Konversionssyndrom

Diagnostik

- Fråga noggrannt och specifikt för att undvika att missa relevant information
- Alltid somatiskt status.
- SCID-intervjun (Structured Clinical Interview of DSM-IV axis I disorders) ger med stor säkerhet diagnos.
- Utred samtidigt förekommande psykiska syndrom/personlighetsstörning.

Grundprinciper vid behandling

- Anpassa behandlingen efter biverkningar etc.
- Skriftlig information för att pat har svårt att ta in allt vid ett läkarbesök. Får dem att förstå att de inte är ensamma med sin diagnos.
- Läkemedel och terapi: Läkemedelsbehandling kan många gånger vara en förutsättning för att pat skall kunna ta till sig tex KBT.