Sida 2 . Copyright Erik Boberg

Kliniska aspekter

Mixed state

- Depression och mani samtidigt: Kriterier för både manisk och depressiv episod är uppfyllda, med undantag från varaktigheten, varje dag under minst en vecka.
- Symptom: Agiterad depression med melankoliska drag, samtidigt som ångest, panik, snabbt tankeförlopp. Stark sexuell drivkraft under en depression. Svårbehandlad insomni. Extrem trötthet. Histrionisk framtoning, tillsammans med depressivt lidande.
- Självskadebeteende: Tvångsmässiga suicidala impulser och handlingar.
- Hereditet: Ofta bipolär belastning i släkten.
- Diagnosmisstag: Vanligt med diagnosen borderline eller annan personlighetsstörning.
- Läkemedel: Antidepressiva kan öka de snabba svängningarna. Konventionella antipsykotika kan förvärra den depressiva bilden.

Dysforisk mani

- Djupt deprimerad patient med symptom som kan tolkas som maniska: Överaktivitet, psykomotorisk oro, snabbt tankeförlopp.
- Hög suicidrisk! Djup depression. Självmordstankar.
- Läkemedel: Antidepressiv behandling förbättrar överaktiviteten. Konventionella antipsykotika förvärrar de depressiva symptomen. Antidepressiva utan samtidiga stämningsstabiliserare ger risk för övergång till mixed state.
- Skiljs från mixed state genom att grundstämningen är depressiv och aldrig svänger upp i hypomani.

Förvärvad bipolaritet

- Stroke i höger temporallob eller frontallob. Glukokortikoider .
- Misstänk ffa hos äldre som drabbas av mani utan någon tidigare affektiv anamnes. Symptommässigt liknar de klassisk bipoläritet

Liknande tillstånd

- Tabellen visar hur många % av veckorna under c:a 13 år som olika patientkategorier upplevde olika typer av symptom.
- Depressionssymptom dominerar bilden, både vid bipolär I och II, men mer uttalat vid bipolär I.
- Efter 1 skov av klassisk mani är risken för ett till >90%!!

Akuta kognitiva symptom

- Flera kognitiva funktioner nedsatta: Exekutiva funktioner, uppmärksamhet, koncentrationsförmåga.
- Dessa störningar kan kvarstå under utläkningsfas , men i mindre grad.

Kvarstående kognitiva symptom

- Framför allt de djupa depressionerna är toxiska för hjärnan: De ökade kortisolnivåerna tros vara den huvudsakliga orsaken.
- Volymsminskningar i hippocampus, prefrontala cortex och övriga limbiska strukturer ses hos både bipolärt sjuka och unipolärt deprimerade.
- Grad av kvarstående funktionsnedsättningar korreleras till sjukdomsduration och också möjligen till antalet skov.
- Det finns också möjligen hereditära faktorer som kan ge dysfunktion och volymsminskning redan vid sjukdomsdebut.
- Nedsatt verbal minne: Kopplas till skador på hippocampus. Svårt att komma ihåg text vid läsning (”då jag kommer till sida 3 har jag glömt vad som stor på sida 1”).
- Nedsatt uppmärksamhet: Ses också som kvarstående symptom.

Förbättring av kognitiva symptom i och med behandling

- Behandling med antidepressiva och stämningsstabiliserare har neuroprotektiva och tillväxtfrämjande egenskaper.
- Mekanismer: Aktivering av transkriptionsfaktorn CREB, vilken stimulerar till nybildning av BDNF (Brain Derived Neurotrophic Factor) och bcl-2, vilka ökar cellöverlevnad och stimulerar celltillväxt i CNS.
- Antidepressiva bidrar främst till bildning av BDNF
- Litium/valproat bidrar främst till bildning av Bcl-2

Behandling

Antidepressiva

- Har en klar plats i behandlingen , men aldrig ensamma ! Detta då de riskerar att utlösa hypomana episoder , och dessutom ger en risk för övergång till rapid cycling .
- Kombinera alltså alltid med ett stämningsstabiliserande läkemedel.

Litium

- Effekt: Dosberoende. Plasmakoncentration förhåller sig linjärt till intagen dos. Smalt terapeutiskt intervall, noggranna mätningar! Sannolikt suicidförebyggande effekt, oberoende av stämningsstabiliseringen.
- Akut behandling: Effekt tar 1-2v att uppnå. Gynnsam biverkningsprofil bra för motivation till framtida underhåll. Enbart peroralt. Vid mer måttlig mani där pat har viss sjukdomsinsikt .
- Plasmanivå akut: 1,0-1,2 mmol/l
- Långtidsbehandling: Bör diskuteras tidigt. 2-3 episoder. Tidigare vid hög suicidrisk. I princip alltid livslång behandling.

- Plasmanivå långtid: 0,5-0,8 mmol/l. Individuell anpassning, lägsta nivån som ger symptomkontroll.
- Kontraindikationer: Nedsatt njur-/hjärtfunktion med nedsatt GFR. Störd vätske-/elektrolytbalans.

Antiepileptika

- Valproat: För akut behandling. Snabbare insättande effekt än litium. Lika bra effekt. Dock ej visad preventiv effekt.
- Lamotrigin: Ej säker akut effekt. Dock visad skovförebyggande och kan användas för långtidsbehandling.

Antipsykotika

- Akut behandling: De flesta atypiska (olanzapin, risperidon, ziprasidon, quetiapin, aripiprazol) har god effekt mot akut mani.
- Förebyggande: Olanzapin och aripiprazol har visats goda effektmässigt. Mer ogynnsam biverkningsprofil.