Sida 11 . Copyright Erik Boberg

Anamnes

- Bruk av alkohol eller andra droger
- Bedömning av kognitiv förmåga
- Läkemedel som kan utlösa depression eller suicidhandling: Betablockerare, kortikosteroider (både depression och mani), L-dopa, interferon, meflokin (Lariam—malariaprofylax), Rimonabant (viktsänkande preparat), Vareniklin, Isotretinoin (Roaccutan)

Karakteristika för depressiva episoder

- Ett eller flera av dessa kan saknas. De utgör dock indikationer på att det är en depression och inte något annat.
- Debuten framstår inte som förståelig utifrån psykosociala förhållanden.
- Episoderna alternerar med fria intervall utan säkert samband med livshändelser.
- Positiv familjeanamnes
- Spontan dygnsvariation: Oftast bättre framåt eftermiddag kväll, sämre på morgonen.
- Depressiva personer dramatiserar sällan sina symptom. De försöker inte få uppmärksamhet eller medlidande.

Laboratorieprover

- Elektrolyter + Ca
- Leverstatus
- S-CDT
- S-TSH
- B12, Folat, homocystein

Behandlingsgenomförande

- Poliklinisk eller inneliggande behandling? Bestäms ffa av självmordsrisken (se ruta till höger).
- Hög självmordsrisk: Se till höger. Lägg in patienten!
- Allt eller inget principen: Samma dos av farmaka oberoende av grad av symptom, endogenes etc.
- Informera om biverkningar: Upplys om att de är

ofarliga.
- Väl kontrollerad behandlingskur: Tabletterna skall tas regelbundet enligt föreskrift. Inrutade återbesökstider!
- Sjukskrivning: Avgör från den kliniska bilden och inte från patientens inställning. Många deprimerade har överstarka krav på sig själva.
- Upptrappning av dos: Trappa upp till halva den avsedda dosen under första veckan. Håll kvar pat på denna dos under ytterligare en vecka för att steady state skall uppnås. Mät sedan serumkoncentrationen för att ge vägledning om definitiv dygnsdos.
- Bevaka suicidrisk: Denna kan många gånger öka i början av farmakologisk behandling till följd av ökad ångest och minskad hämning när preparaten sätts in.

Serumanalys

- Tidigt för att bestämma adekvat dygnsdos.
- Fortlöpande analyser: Om misstanke om bristande compliance, avvikande enzymkapacitet , eller polyfarmaci med åtföljande interaktioner.
- Patienter med flera subjektivt besvärande biverkningar, enstaka allvarliga biverkningar (EKG-påverkan, urinretention, ileustendens) eller hjärtsjukdom bör kontrolleras.

Tidpunkt för administrering

- Icke selektiva preparat: Bör ges till kvällen då detta utnyttjar deras sederande egenskaper och ger undvikande av biverkningar.
- SSRI: Bör ges på morgonen för att undvika sömnstörningar.

Uppföljande kontroller

- Varje eller varannan vecka: Frekvens bestäms främst av suicidrisken.
- Uppföljning bör i speciella fall ske via personligt möte: Då det är viktigt att patienten får adekvat information och chans att fatta ett eget beslut.

Detta gäller tex behandling under graviditet.

Val av behandling

- Depression med psykotisk valör: Vanföreställningar eller hallucinationer. Behandla med ECT, eller möjligen antidepressiva + neuroleptika (de sistnämnda dock mycket biverkningar pga adderad antikolinerg effekt).
- Depression i ett bipolärt förlopp: ECT eller antidepressiva i akutläget, beroende på svårighetsgrad. Kombinera med litium eller antiepileptikum för stabiliserande effekt så att inte depressionen slår över i en hypoman episod.
- Vinterdepression skall behandlas med ljusterapi.
- Övriga: Största gruppen. Här gäller att melankoliska symptom och tecken till endogenes (ffa ärftlighet) är indikation för somatisk behandling. ECT i svårare fall och antidepressiva farmaka i lindriga-måttliga fall.
- I de fall då ECT givits bör man gå över till en underhållsbehandling med farmaka efter avslutad ECT-behandling. Detta då återfallsfrekvensen efter ECT därmed sjunker drastiskt. Farmaka och ECT bör

inte inledas samtidigt då detta ger en risk för maniska överslag samtidigt som det obetydligt påverkar antalet ECT-behandlingar.
- Psykoterapi: När konflikter eller negativa kognitioner utlöser eller underhåller depressionen. Vid depressioner som bottnar i en sårbarhet hos individen och en belastande livssituation. Ge antidepressiva läkemedel samtidigt vid behov. Farmakan behandlar de akuta och kortsiktiga symptomen, medan psykoterapin stabiliserar den sociala funktionen och förhindrar återfall.

Utvärdering av behandlingseffekt

- Om utebliven effekt, bedöm följande: Suicidrisk? Compliance till ordination? Avvikande metabolism? Plasmakoncentration? Behov av dosjustering? Korrekt diagnos? Behov av psykiaterkonsultation?
- Efter 4 veckors behandling: Om utebliven effekt, öka dosen, ev med ledning av serumnivå.
- Efter ytterligare 4 veckor med SSRI: Om utebliven effekt, byt preparat till ett med annan farmakologisk profil.

Handläggning av misstänkt depression

Riskgrupper för självmord

1. Hög risk

- Psykotisk (förvirring, vanföreställningar)
- Bejakar suicidavsikt
- Tydliga självmordsmeddelanden
- Aktiv suicidförsöksmetod
- Flera statistiska riskfaktorer

2. Tveksam risk—svårbedömd

- Manipulativ misstanke
- Suicidalitet relaterad till alkoholberusning
- Patient-läkarrollen otrygg/jäktad
- Osäkra besked om den suicidala processen

3. LÃ¥g eller ingen risk

- Förnekar suicidtanker (även om dödsönskningar bejakas), frånvaro av statistiska riskfaktorer.

Statistiska riskfaktorer för självmord