Sida 9 . Copyright Erik Boberg

Grundläggande

- Elektroder placeras unilatrealt temporalt och parietalt på en patient som har blivit lätt nedsövd och som givits ett läkemedel som under kort tid blockerar neuromuskulär transmission (detta för att undvika att pat skadar sig själv).
- Patientens hjärna stimuleras elektriskt .
- Behandlingen är minst lika bra som antidepressiva läkemedel och 60-80% svarar bra på den.
- Det är oklart varför det fungerar , och förändringar i monoaminmetabolsimen i hjärnan verkar inte vara desamma som sker vid administrering av antidepressiva.
- β- Adrenoreceptorsvaren går ned i båda fallen , men 5-HT signalleringen förändras inte vid ECT , till skillnad från vid läkemedelsbehandlingen.
- Stimulerar kanske hjärnans återhämningssystem , vilket ger trofiska effekter på hjärnan.

Indikationer

- Detta är enligt vissa studier den bästa behandlingen mot svår självmordsdepression .
- Djupa depressioner , särskilt melankoliska eller psykotiska .
- Depressioner som inte svarar på annan behandling och är svåra.
- I akutläget vid hög självmordsrisk som första behandling.
- Katatona syndrom: Delirium acutum, malignt neuroleptiskt syndrom
- Övrigt: Cykloid psykos, post-partum psykos, parkinsons syndrom, enstaka fall av mani.

Procedur

- Patient fastande 8h inför behandling
1. Premedicinering med atropinsulfat 30 min före behandling.
2. Tiopental: IV till ytlig narkos
3. Suxameton: IV som muskelrelaxantia.
4. Konstgjord andning med 100% O2 i 1 min.
5. Elektrisk stimulering till toniskt-kloniskt bilateralt

symmetriskt anfall
6. Efter anfallet konstgjord andning med 100% O2 till spontanandning.

- Så ytlig narkos som möjligt: Ju ytligare, desto lägre elektrisk energi krävs för att utlösa paroxysmal cerebral aktivitet. Dessutom ökar kramptröskeln vid djupare narkos varför mer energi måste tillföras och biverkningarna därmed ökar.
- Benzodiazepiner har samma verkan som djup narkos och skall sättas ut motsv en

halveringstid innan behandlingen inleds. Alternativt kan antidot med flumazenil ges.
- Den elektriska stimuleringen skall vara så låg att ett maximalt anfall utlöses. Utöver denna tröskeldos ger ökade energier inte någon förbättrad antidepressiv effekt, utan enbart fler minnesstörningar.
- Elektroder placeras på höger hemisfär då detta minskar påverkan på verbalt minne (namn på platser, personer, det man hört och läst), vilket anses viktigt för patienten.

Språkcentrum sitter i de flesta fall i den vänstra hemisfären. Icke verbalt minne (spatiala relationer, gestalter, ansikten) sitter i hö hemisfär och skadas i större utsträckning men anses lägre prioriterat.

Kontraindikationer

- Absoluta kontraindikationer är tillstånd där hypertension till varje pris måste undvikas: Färska infarkter, aortaaneurysm, cerebrala arteriella aneurysm, förhöjt intrakraniellt tryck.
- I övrigt vägs somatiska kontraindikationer mot fördelar med behandlingen , där fördelarna ofta överväger då djupa melankoliska depressioner utgör större påfrestningar på kardiovaskulära systemet än ECT-behandlingen i sig.
- Graviditet är inte en kontraindikation: Behandlingen är säker både för moder och foster, till skillnad från många psykofarmaka!

Antal och frekvens av behandlingar

- Avvägan för att få maximal antidepressiv effekt med minimala minnesstörningar. Tilltagande minnesstörningar med antal och frekvens av behandlingar. Det krävs alltid ett visst antal behandlingar för att uppnå bestående antidepressiv effekt. Den antidepressiva effekten kan bara till en viss gräns accelereras mha tätare behandlingar.
- En användbar riktlinje är 3 behandlingar per vecka i 1-2 veckor. Sedan kan frekvensen trappas ned.
- Observera patienten i 2 veckor efter avslutad behandling. Detta då de flesta återfall sker inom denna tidsperiod.
- Mellan 3 och 12 behandlingar krävs vanligen för melankolisk depression. Medeltalet är 6-8.
- Ge inte fler än 12 behandlingar i serie: När detta antal uppnåtts, överväg indikationen om inte depressionen förbättrats. Ibland fungerar ECT inte i början av en depressiv episod, men kan ge remission längre fram.

Verkningsmekanism

Antidepressiv effekt

- Sannolikt är det framför allt den paroxysmala effekten på hypothalamus  som är antidepressiv, men behandlingen kan ännu inte riktas så precist att andra delar av hjärnan skonas.
- De effekter av behandlingen som byggs upp långsamt och blir bestående är att betrakta som möjliga antidepressiva mekanismer.
- Minskar frisättning av noradrenalin och normaliserar noradrenerga receptorers känslighet—dvs ökar den (NE-aktiviteten förhöjd vid melankolisk depression)

ECT—Elektrokonvulsiv terapi

Elektrisk stimulering

Cerebral paroxysmal aktivitet

- Denna står för den antidepressiva effekten av behandlingen och man strävar därför att maximera den.

Perifera anfallsmanifestationer

- Muskelkramper, BT-stegring, anoxi, hyperkapni
- Irrelevanta för antidepressiv effekt
- Ger biverkningar, tex temporär minnesstörning

Antidepressiv effekt

- Kortvarig lättnad redan efter 1a  behandlingen.
- Med upprepade behandlingar byggs effekten gradvis upp till total symptom-frihet.
- Depression och ångest avtar i samma takt som hämning: Detta minskar risken för tidig suicidalitet som ses vid antidepressiva farmaka.

Minnesstörning

- Saknar terapeutiskt värde och är därför oönskad.
- Retrograd och anterograd amnesi som kan sitta i upp till en månad efter behandlingen.
- Objektiva tecken på minnesstörning är svåra att finna och försvinner helt efter en längre tid efter behandlingen.
- Depressionen i sig, sjukhusvistelsens tristess och negativ förväntan då biverkningen är känd gör att det kan vara svårt att värdera orsaken till ev minnesstörning efter behandlingen
- Äldre personer får inte långvarigare eller mer uttalad störning än yngre, men har sämre utgångsläge

Suxameton: Minskar muskelkramper och BT-stegring

Atropin: Minskar vagusaktivitet som annars ger arytmi och bradykardi

Konstgjord andning 100% O2 i svalgtub: Motverkar anoxi och hyperkapni. Ökar anfallsaktiviteten.

Ytlig narkos: För att ta bort obehaget med muskel-avslappning