Sida 6 . Copyright Erik Boberg

Samtalsprocessen och samtalets delmoment

Processtödjande metodik

- Patienten delger information genom en fri berättelse: På detta sätt får intervjuaren information som inte direkt kan efterfrågas.
- Process utan på förhand givna mål: Intervjuaren ställer inte riktade frågor för att tex kunna bekräfta eller avvisa en hypotes.
- Frågor/kommentarer av typen: ”Berätta mer om vad som hänt på sista tiden”, och ”Vad gjorde du då?”

Patienten inne i ett improduktivt resonemang

- Lägger mycket tid på något som för intervjuaren inte för ögonblicket är intressant
- Intervention krävs för att flytta fokus på samtalet till något område som behöver belysas mer.
- Samtalet fungerar som en slalomtävling: Det gäller att vara följsam med banan, ha med sig farten, skifta tempo i rätt ögonblick och behålla rytmen.

Summering-återkoppling för att byta samtalsämne: Målinriktad metodik

Mål med samtalet för intervjuaren

För att styra över samtalet på något som för intervjuaren är mer intressant i stunden.

1. Empatisk inbromsning: ”Ursäkta att jag bryter in, men du berättar om mycket som är viktigt för dig, och jag vill vara säker på att jag förstått dig rätt.

2. Summering: ”Låt mig sammanfatta vad jag uppfattat som det viktigaste [...] Är min sammanfattning OK i stora drag?”
3. Återkoppling från patienten: ”OK”, eller kort klargörande.
4. Intervjuaren tar initiativet: ”Då skulle jag vilja veta lite mer om...”

Del 1, inledning

Del 2, översikt över problematik och aktuell livssituation

Del 3, fördjupad intervju inom preliminära problemområden

Del 4, komplettering

Del 5, återkoppling till patienten

- Försök bygg upp ett förtroende.
- Presentation + yrkesroll
- Realistiska förhoppningar: Vissa pat har för höga, andra hyser misstro och negativa förväntningar. Skam uttrycks ofta som ifrågasättande, kritisk och aggressiv ton.
- Öppna neutralt: ”vad är det som för dig hit idag?”, ”varsågod, ordet är ditt?”.
- Justera sedan din kommunikation: En hämmad patient bemöts mer återhållsamt och en livlig, högljudd pat på ett mer intensivt sätt.

- Öppna frågor: Pat har initiativet. Avvakta, ställ understödjande frågor. Låt patienten bestämma vilken av nedanstående delar som belyses först (vanligen den som är den mest omedelbara orsaken till besöket) och styr sedan samtalet vidare: ”Hur har de här besvären du haft under en tid påverkat din förmåga att arbeta?” istället för ”och hur är det med arbetet då?”
- Ge patienten som person utrymme.
- Helhetsbild: Fokusera inte bara på problem och brister, utan också på resurser, färdigheter, förmågor.
- Aktuella besvär? Svårigheter, obehag, symptom
- Påfrestande aktuella händelser? Mer långvariga påfrestningar? Upplevelseinriktat ”vad betydde det för dig att...?” ”hur kändes det för dig att...?”
- Hur har pat gjort för att hantera påfrestningar? Vilken betydelse har

påfrestningarna för pat? ”Vad gjorde du för att klara ut...?”, ”Hur försökte du motverka...?”
- Pats uppfattning om samband mellan påfrestningar och aktuella besvär.
- Påverkan på livssituation: Ju fler symptom, desto svårare att sköta praktiska saker i livet, vilket leder till fler symptom. En ond cirkel. Arbete och studier? Nära relationer? Intressen och engagemang?
- Välj beslutsträd för axel-I diagnostik: Vad är mest framträdande i patientens beskrivning av sina symptom? Organsik orsak? Substansrelaterad störning? Förstämning? Psykotiskt syndrom? Irrationell ångest? Somatiska klagomål? Detta fördjupas sedan i del 3.

- Börja med en sammanfattning av del 2
- Riktade, slutna frågor: Syfte att fördjupa sig i det som framkommit under del 2, och bekräfta / avfärda diagnoser enligt DSM-kriterier.
- Påtala om du inte förstår vad patienten menar: ”jag känner mig osäker på om jag förstått dig rätt, kan du förklara vad du menar med...”.
- Ny information: En kontrollerad hypomani, dolt psykotiskt tänkande, mindre uppenbara minnesstörningar kommer ofta fram vid mer specifik utfrågning.
- Skilj axel 1 från axel 2: Har problemen alltid funnits (indikerande personlighetsstörning enl axel 2), eller är de aktuella i ett skov (axel 1). Detta om möjligt: Deprimerad pat ger en förvrängd, negativ bild av sin funktion även före insjuknande.
- Multipla diagnoser kan ställas! Detta är en styrka med DSM.

- Börja med att sammanfatta det som framkommit i del 3.
- Vad som fördjupas bestäms av intervjuaren.
- Utvidgad anamnes: Uppvästförhållanden, etnisk tillhörighet, kulturella faktorer, psykisk ohälsa hos släktingar, kamratkontakter, studier, arbetens, sociala förhållanden, relationshistorik, fysisk hälsa genom livet, alkohol, droger, tidigare psykiska besvär, erfarenheter av tidigare psykiatrisk behandling, bra perioder i livet (vad har varit bra?), intressen, personliga värderingar, engagemang.
- Undersökning: Minnestest (femsaksprovet), korta frågeformulär, symptomskattningsskalor.
- Konfrontation: Med ett känsligt ämne som inte berörts tillräckligt tex pats alkoholvanor. ”Det är några saker som jag inte tycker att jag fått riktigt klart för mig.” Jag-form låter mindre kritisk.
- Då du har inhämtat den anamnes du kan få har du inget att förlora på att konfrontera patienten med känslig fakta som kan vara vesäntlig.

- Kort sammanfattning: Viktigaste punkterna ur ett proffessionellt perspektiv (DSM:s fem axlar).
- Meddela diagnos: Så långt det är möjligt, samt belastningar / sårbarhetsfaktorer som kan ligga bakom störningen. Stress - sårbarhetsmodellen sedd ur patientens perspektiv.
- Handläggning: Vilka åtgärder skall vidtas akut och på längre sikt. Ha en dialog med patienten och försök så långt det är möjligt att vara överens om planeringen.