Adrenal medulla

Fysiologi

- Adrenalin skapas enbart i binjuremedullan. Detta sker genom konvertering av NE till adrenalin mha enzymet PMNT i cytosolen på de kromaffina cellerna .
- ACTH stimulerar syntes av dopa och NE. Kortisol från binjurebarken uppreglerar produktion av PMNT, vilket stimulerar konverteringen till adrenalin.
- Allt NE konverteras inte utan en liten mängd stannar i de sekretoriska kromaffingranulae som bildas i cellerna.
- Kromograniner är granulära proteiner som binder in katekolaminerna tillsammans med ATP och Ca ²⁺ . Detta gör att ämnena inte blir osmolärt aktiva och koncentrationerna i granulae kan bli mycket höga (0,5mol/dm ³ ).
- Frisättning av innehållet medieras av ACh från pregangliona sympatiska fibrer.

- Medullan är den vävnad i kroppen som får absolut högst kortisolexponering , tack vare det blodflödet i binjuren där medullans enda blodförsörjning består av venöst blod från kortex.
- Katekolaminer verkar väldigt snabbt när de når sina målvävnader. Effekten hos dem varar bara i c:a 10 sekunder.
- Katekolaminer verkar väldigt snabbt när de når sina målvävnader. Effekten hos dem varar bara i c:a 10 sekunder.
- Endotelceller, hjärta, lever och njurar har stora mängder av enzymet COMT (Catecolamine-O-MetylTransferase).
- Produkterna av detta enzyms degradering konverteras till VMA (VanillyMandelic Acid) mha MAO (MonoAminOxidas) och utsöndras i urinen.

L-tyrosin

L-dopa

Dopamin

K

NE

NE

Adrenalin

K

Kromogranin A

ACTH

ACTH

Kortisol

Ach från preganglionala sympatiska fibrer

NE, adrenalin

Metoxy-katekolaminer (metanefriner)

hypertoni) förekommer hos färre än hälften av patienterna, och är alltså inte det vanliga.

- 2/3 har kronisk ihållande ökning av blodtryck , dock med inslag av labil hypertension.

- Patienterna har ökad risk att dö av ischemisk hjärtsjukdom , hjärtsvikt, njurskador eller cerebrovaskulära incidenter .

- Plötslig hjärtdöd förekommer, troligen till följd av retning av myokardiet och ventrikulära arrytmier orsakade av katekolaminerna.

- Feokromocytomen kan även utsöndra andra hormoner , som tex ACTH och somatostatin och ger då helt andra symptom också.

Diagnostik

- Framför allt en laboratorisk diagnos. Man bör ha stor säkerhet på sin diagnos innan man beställer en röntgenundersökning.
- Stress och oro höjer katekolaminerna och deras nedbrytningsprodukter i både blod och urin. Detta kan kommas runt genom bestämning av ämnena i natturin (lägst sympaticusaktivitet på natten).
- P-metoxynoradrenalin (normetanefrin) och P-metoxyadrenalin (metanefrin). 98% sensitivitet, 87% specificitet. Testen görs bara på Karolinska sjukhusets labb.
- Fritt P-noradrenalin/adrenalin: Sens 84%, spec 88%.
- S-kromogranin A: Sens 86%, spec 74%
- dU-metoxynoradrenalin/-adrenalin: Sens 87%, spec 92%

- DT: Förstahandsval för diagnosticering av feokromocytom i binjurar då dessa ofta är >1cm, vilket ger DT en god sensitivitet.
- MR: Är bättre än DT vid diagnostik av extraadrenala tumörer och recidiverande tumörer.
- Scintigrafi eller PET: När DT/MR ej lyckats påvisa någon tumör.

Behandling

- Isolerade tumörer behandlas med kirurgi (adrenalektomi).
- Sänk BT och vasodilatera före kirurgi. Görs med Alfa-receptorblockerare, kalciumantagonister eller i sista hand ACE-hämmare. Betablockad mot takykardi.

- Är förändringarna multifokala kan långtidsbehandling mot högt blodtryck behövas.

Feokromocytom

- Tumörer i binjuremedullan eller på andra platser i kroppen som producerar katekolaminer . 2-8/1000 000 inv/år drabbas.

- Består av kromaffinceller (den huvudsakliga cellen i binjuremedullan). Ger upphov till ytterligare en typ av kirurgiskt korrigerbar hypertension.

- 10% av feokromocytomen associeras med en av flera familjära syndrom: MEN-2A, MEN-2B, Typ 1 Neurofibromatos, Von Hippel Lindaus syndrom (mutation av VHL-protein som genererar en ökad angiogenes), Sturge-Webers syndrom

- 10% är extra-adrenala och sitter då oftast i carotis-kroppen eller i Zuckerkandls organ (kroppar nära de sympatiska ganglierna längs aorta). Kallas ofta paragangliom

- 10% är bilaterala. Denna prevalens ökar kraftigt i de familjära formerna.

- 10% är biologiskt maligna. Detta är något vanligare hos extraadrenala tumörer.
- Även de benigna tumörerna kan ge upphov till potentiellt livshotande hypertension

Morfologi

- Små omringade förändringar i binjuren till stora blödande massor på flera kilo.

- Väldefinierade gulbruna snittytor .

- Sammanpressar resten av medullan.

- Består av kromaffinceller och deras stödjeceller. Rikt vaskulariserade.

- Endast närvaron av metastaser kan diagnosticera tumörerna som maligna . Metastaserar till lungor, lever, kotpelare och lymfkörtlar.

Anamnes

- Fråga efter förekomst av ärftligt tumörsyndrom i släkten: ( MEN-2A, MEN-2B, Typ 1 Neurofibromatos, Von Hippel Lindaus syndrom, Sturge-Webers syndrom

Symptom

- 10-14% är helt asymptomatiska och har normalt BT.
- Karakteristiska symptomet är hypertension som kommer abrupt med takykardi , palpitationer (62-74%), huvudvärk(80%), svettningar (67-74%), darrningar och en känsla av ängslan.

- Isolerade plötsliga episoder av hypertension (paroxysmal