Anemiutredning initialt + akut behandling

Symptom

- Symptom till följd av anemi uppstår framför allt på grund av en minskad syrebärande förmåga hos blodet, vilket leder till en hypoxi i perifera vävnader och organ.
- Detta kompenseras av bland annat ökad cardiac output, vilket också ger symptom.
- Vilka symptom har du?
- Hur snabbt har de uppstått?
- Trötthet
- Minskad muskelkapacitet
- Andfåddhet
- Förvärrad eller initierad angina pectoris: Indikation för akut behandling (transfusion).
- Takykardi
- Yrsel, svimning
- Huvudvärk
- Tungsveda: Pga glossit till följd av B12/folatbrist.

Vidare anamnes

- ASA/NSAID/Kortison: Ulcusrisk
- Antikoagulantia: Blödningar
- Läkemedel som ger hemolys: Vissa antibiotika, thiaziddiuretika, kinidin
- Svart blod i avföringen: GI-blödning (oftast övre)
- Menstruationer: Rikliga?
- Tecken till blodmalignitet: Nattliga svettningar, Klåda, Viktminskning, anorexi, Feber (ihållande eller intermittent)
- Mörk urin, gula sclearae: Ikterus.
- Anemi, splenektomi eller ikterus i släkten: Ärftlig hemolytisk anemi

Laboratorieundersökning

- Hb, LPK, TPK: Pancytopeni? Misstänk märgsvikt av något slag.
- MCV, MCHC: Mfl blodkroppskonstanter. Ger en grov indelning av anemityp (se tabell föregående sida)
- Retikulocyter: Lågt vid nedsatt produktion. Högt vid hemolys och kompensation till blödning.

- Blodutstryk: Diff. Om LPK eller TPK är lågt eller högt. Ser tex tecken till leukemi eller udda celltyper vid olika hemolytiska anemier.

Järnstatus

- S-järn: Ej tillförlitligt pga stor dygnsvariation och sjunkande nivåer vid infektion/inflammation
- Transferring: Stiger vid järnbrist
- Ferritin: Sjunker vid järnbrist och stiger vid inflammation. Låga nivåer är säkert tecken på brist.
- Transferrinmättnad: Beräknas från järnnivåer i plasma och transferrinnivåer i plasma. <15% = tecken till järnbrist.

B12/folat

- P-Cobalamin: Ett normalt P-cobalamin utesluter ej brist. Tag de andra proverna också för att säkerställa diagnos om du misstänker B12-brist men finner normalt P-cobalamin.
- Folat: S-Folat följer det dagliga intaget, B-folat speglar nivåer under senaste 2-3 månaderna pga mer stabila värden intracellulärt (inne i erytrocyter). Låga värden av cobalamin eller folat indikerar brist av respektive vitamin.
- Homocystein: Stiger vid både B12-brist och folatbrist. Behandla ej en med folat innan du vet om B12 saknas! Anemin försvinner, men nervskadorna progredierar!
- Metylmalonsyra: Stiger enbart vid B12-brist.

Blödningsstatus/blödningsutredning

- F-Hb: Tag flera prover! Inger misstanke om GI-blödning
- Koagulationsstatus: PK, APTT
- Upprepade tester utan påvisat blod i feces är inte tillräckligt för att utesluta blödning från mag-/tarmkanalen.

- Hittas ingen annan blödningskälla (stora menstruationer, blodgivning etc) bör rektoskopi, gastroskopi och röntgen, ev även koloskopi, genomföras. Framför allt om kvinna som ej menstruerar eller man.

Hemolysprovtagning

- LD, Bilirubin: Stiger vid hemolys.
- Haptoglobin: Sjunker vid hemolys.
- Retikulocyter: Stiger vid hemolys.
- DAT (direkt antiglobulintest): Positivt om autoimmun hemolys.

Njurstatus

- Na, K, kreatinin
- Urinsticka: Erytrocyter/proteiner som tecken till njurskada

Tyroideastatus

- TSH, T3/T4
- Hypotyreos kan ge anemi

Fysikalisk undersökning

- Blekhet har låg sensitivitet och specificitet
- Konjunktiva är bäst för slemhinneundersökning. Järn och B12 ger förändringar i slemhinnor.
- Vecken i händerna blir vita vid Hb < 70.
- Per rektum: Blödning eller malignitet.
- Neurologisk undersökning: B12
- Hud/ikterus: Hemolys, leversjukdom
- Blödningstecken: Trombocytopeni, koagulation
- Bukpalpation: Splenomegali, lymfadenopati pga lymfom, leukemi, hepatomegali pga Leversjukdom, cancermetastaser, resistens pga tumör
- Lymfkörtlar: Förstorade som tecken till lymfatisk malignitet/inflammation?
- Temperatur
- Hypotyreos, RA...

Blodtransfusion

- Indikationer för transfusion: Man kan anpassa sig till sänkta nivåer av Hb om de sker över lång tid. Hb < 60-65 föranleder dock ofta transfusion.
- All anemi som är associerad med symptom: Cirkulatorisk påverkan eller tecken till koronarinsufficiens. Indikation för transfusion!
- Förväntat resultat: Om ej pågående blödning stiger Hb med c:a 10g/l för varje enhet erytrocytkoncentrat

som tillförs.
- Om transfusion planeras: BAS-test = blodgruppering + antikroppsscreening. Gör detta med 2 enheter blod som sedan ges. Följ Hb dagligen.
- Tag även S-B12, S-Folat, S-Fe, TIBC och ferritin innan transfusionen. Detta då de transfunderade erytrocyterna har kortare halveringstid än snittet hos patienten (pga liv i donatorn) och därför kommer att gå sönder tidigare och då frisätta vitaminer och järn till blodet som kan ge falskt förhöjda värden vid senare provtagningar. Dessutom sker ofta en viss hemolys vid själva transfusionen pga mekanisk nötning  av erytrocyterna.
- Vid hjärtischemi: Sikta på Hb > 90.
- Vid hjärtsvikt: Ge diuretika (20-40mg furosemid iv) och transfundera varje enhet på 3-4h.

Varför behandla anemi?

- Förbättrar hjärtfunktion (vänsterkammar-funktion) både vid tex kronisk njursvikt och hjärtsvikt.

Behandling av järnbrist

- Duroferon 100mg x 3 oralt.
- Följ upp behandlingen! Om Hb ej stiger: Ta retikulocyter. Om dessa ej förhöjda tyder det på uteblivet svar från benmärgen (benmärgs-dysfunktion/annan samtidig brist) eller på att patienten ej tagit sina järntabletter (järntillskott ger GI-biverkningar).
- Om retikulocyterna är förhöjda och Hb fortfarande ej stiger är detta tecken på att bristkällan (tex en blödningskälla) kvarstår. Se nästa sida för utredning av orsaker till järnbristanemi.