Starka indikationer för waranbehandling

- Venös tromboembolism
- Förmaksflimmer: CHAD S2 score >1.
- Congestive Heart Failure = 1p
- Hypertension = 1p
- Age > 75 år = 1p
- Diabetes mellitus = 1p
- Stroke eller TIA sedan tidigare = 2p
- Elkonvertering: 4v före och 12v efter konverteringen
- Stor framväggsinfarkt: 3-6 månader
- Tromb i förmak/kammare
- Biologisk hjärtklaff: 3 månader postop
- Mekanisk hjärtklaff: Livslångt
- Aorta/mitralisvitium + EF < 30%

- Nefrotiskt syndrom: S-albumin < 25g/l

Kontraindikationer

- Kan ej äta vanlig kost eller svälja tabletter
- Okontrollerad hypertoni: BT < 140/90 är mål för att minska risk för hjärnblödning.
- DÃ¥lig medverkan till PK-kontroller eller tablettintag
- Alkoholproblem: Leverpåverkan + CYP-induktion
- Demens
- Balansproblem: Risk för fall med blödningar som följd.
- Två veckor efter större blödning

eller CNS-blödning. Avgör i varje enskilt fall om behandlingen skall återupptas eller ej.
- Känd ökad blödningebenägenhet: Inkluderar förutom koagulopatier även ockulta GI-blödningar och recidiverande urinvägsblödning där blödningskällan inte kan identifieras/åtgärdas.
- Graviditet: Teratogen substans!
- Spridd malignitet eller malignitet som skall cytostatikabehandlas. LMWH är här att föredra.

Målvärden PK-INR

- Lägre intensitet: 2,1 +/- 0,3. För blödningsrisk eller ökad ålder (>85)
- Normal intensitet: 2,4 +/- 0,4. DVT/LE, FF, mekanisk aortaklaff
- Hög intensitet: 3,0 +/- 0,5. Mekanisk mitralisklaff, recidiv vid normal intensitet, flera indikationer för AK-behandling.

Interaktioner

- Med ett flertal läkemedel: Titta i FASS. Förutsätt att alla läkemedel kan interagera, oavsett FASS-text. Tag ett extra prov en vecka efter nyinsättning av läkemedel.
- Med många naturläkemedel och kosttillskott! Avråd patienten från att äta dessa då det är svårt att förutsäga interaktionsmönstret.

Dosering

- Individuell! Doser från 5-140mg/vecka. Hög dos innebär att halveringstiden oftast är kort och vise versa.
- 60% av den interindividuella behovsskillnaden förklaras av polymorfismer i CYP-gener eller i vitamin K reduktasgenen.
- Levnadsvanor och interaktioner inverkar något på dosbehovet.
- Dosbehovet avtar med stigande ålder.

Insättning av waran

- Första PK-prov efter 3-4 dagars behandling
- 1 tablett = 2,5mg
- För unga (<65): 4 + 4 + 3
- Lägre startdoser för äldre: 4 + 3 + 2, eller 3 + 2 + 0,5.
- Hög kroppsvikt = högre dos och vise versa.
- Dålig aptit/nedsatt fysisk aktivitet: Pga depression, infektion, hjärtsvikt, sjukhusvistelse. Sänker waranbehovet eller kan höja PK. Sker pga nedsatt vitamin K intag och nedsatt levermetabolism.

- Sjukhusvistelse: Lägre dosbehov i början av sjukhusvistelse, ökning mot slutet pga förbättring av patientens tillstånd.

Kost

- Stabil och normal kost rekommenderas. Det finns inga särskilda kostlistor, men det är en fördel om vitamin K intaget inte varierar så mycket.
- Högre vitamin K intag är bättre än lägre då lågt intag medför svängande PK-INR.
- Undvik starksprit: Erosioner i ventrikel, esofagus med blödningar som följd.
- Alkohol: Stort intag inducerar CYP-enzymer och sänker därmed PK. Långvarig överkonsumtion tenderar dock att öka känsligheten för waran och kan därmed öka PK.