Fibrinolysbehandling

t-PA

Plasmin

Plasminogen

Degradering av fibrin

Nedbrytningsprodukter, bla D-dimer

PAI-1

Alfa2-anti-plasmin

Tenecteplas (Metalyse): Rekombinant humant t-PA. Högre specificitet för plasminogen och högre motståndskraft mot inaktivering av PAI-1 än det naturligt förekommande t-PA.
Streptokinas (Streptas): Framtaget från betahemolyserande streptokocker. Streptokinas förenas med plasminogen till ett komplex som kan aktivera plasminogen till plasmin.
- Ju mer  plasminogen som är bundet i komplex, desto mindre finns kvar fritt i cirkulationen. Högre doser streptokinas kan därför ge lägre blödningsrisk än lägre doser (paradoxalt nog).
Alteplas (Actilyse): Binder till fibrin och aktiverar därför bara plasminogen som först bundit till fibrin. Detta gör att dess effekt koncentreras till tromber. Pga detta undviks frisättande av aktiverat plasmin som kan cirkulera systemiskt och degradera även andra proteiner, tex plasminogen och därmed framkalla ett systemiskt lytiskt stadium med försämrad koagulation.

Administreringssätt

- Systemisk infusion:  Vid behandling av hjärtinfarkt, ischemisk stroke och oftast vid massiv lungemboli.
- Lokal administrering via katetrar: Direkt till tromben. Vid behandling av perifera artärtromber och proximal DVT
- Sängläge tills påbörjad heparinbehandling
- Inga intramuskulära injektioner, tryckförband i 10-20 min efter intravenös provtagning, försiktighet med subkutana injektioner: Detta gäller under pågående trombolysbehandling och under 4h efteråt.

Biverkningar

- Feber: Vanlig biverkning första timmen efter streptokinasbehandling. Ge ev panodil.
- Andningsbesvär: Immunologiskt medierade, ge IV steroider vb.

Blödningsbiverkningar

- Mindre blödning första timmen: Fortsätt behandling, men kontrollera patienten regelbundet de närmsta 2h.
- Måttlig blödning efter första timmen: Kontrollera APTT och fibrinogen. Överväg dosändring.
- Svår blödning med omedelbar risk för patienten: Avbryt behandlingen och beställ blod. Ge färst/färskfrusen plasma + erytrocytkoncentrat (Hb > 100 är målet) + trombocytkoncentrat (TPK > 80 är målet)
- Actilyse har kort halveringstid och blödning orsakad av preparatet stoppas med utsättning + en dos cyklokapron (hämmar plasminogenaktiveringen) och blodprodukter.
- Streptokinas kan behöva hävas med fibrinolyshämmare + fibrinogenkoncentrat

Tranexamsyra: Cyklokapron. Hämmar aktiveringen av plasminogen till plasmin.  Används vid blödningar till följd av trombolysbehandling, samt vid blödningstillstånd som blödande ulcus eller subaraknoidalhematom.

Kontraindikationer för trombolys

Absoluta

- Känd ökad blödningsbenägenhet
- Pågående blödningsmanifestation
- Cerebrovaskulär sjukdom i anamnesen

Relativa

- Aktivt ulcus i mage eller tarm
- Aktiv IBD
- Större kirurgiskt ingrepp/trauma/hjärt– eller lungåterupplivning senaste månaden
- Hypertoni >200/110 eller hypertensiv retinopati med blödning
- Hemorragisk diabetesretinopati
- Graviditet eller förlossning för mindre än 3 veckor sedan: Undantaget är vid  massiv lungemboli  då Actilyse kan ges även under graviditet. Risken för fostret är relativt liten.
- Endokardit
- Malign sjukdom med ökad blödningsbenägenhet

- Ålder > 60 (biologisk ålder kan påverka detta)
- Trombossymptom i > 14 dagar: Ger oftast sämre lys
- Grav lever– eller njurinsufficiens
- Förmaksflimmer (speciellt om tidigare emboliepisod)
- Intramuskulära injektioner inom 12h
- Trombocythämmande läkemedel inom 3 dagar
- Pågående menstruation: Strunta i detta vid massiv lungemboli.
- Streptokinasbehandling < 6 månader. Ej kontraindikation för Actilyse.
- Pågående streptokockinfektion: Tex tonsillit.