Akut blödning

Definitioner

- Allvarlig blödning (major bleed): Blödning som drabbar vitala organ och funktioner—Cerebral, spinal, epidural, övre GI-blödning, retroperitoneal, blödning i luftvägar, muskelblödning med risk för compartmentsyndrom.
- Sjukvårds/transfusionskrävande blödningar är också allvarliga, samt såklart fatala blödningar...

Endogen kompensation för blodförlust

- Omfördelning av blodflöde: GI-cirkulationen, hudens och skelettmusklernas cirkulation stryps.  CNS och hjärta får mest CO.
- Venös vasokonstriktion (adrenerg stimulans): Återför blod till hjärtat, ökar SV. Ger 0,5-0,75 l inom några minuter
- Vätskemobilisering från vävnader till blodbana: Ger 0,5-0,75 l inom någon-några timmar.

Blödning stadium 1

- 10-15% av blodvolymen. C:a 500 ml.
- Motsvarar blod som förloras vid blodgivning
- BT, puls, AF förblir normala.

Blödning stadium 2

- 15-30% av blodvolymen, 750ml-1500ml
- Lätt ångest, oro.
- Ökad AF 20-30
- BT normalt eller lätt sänkt. Puls > 100.
- Hud perifert sval och blek.

Blödning stadium 3

- 30-40% av blodvolymen, 2000ml
- Markerad hypovolemi, kan ej kompenseras av redistribution + mobilisering av ECV.
- Sänkt medvetandegrad
- BT < 90. Snabb, svag puls
- Kalla och bleka extremiteter

Blödning stadium 4

- > 40% av blodvolymen. Livshotande blödning.
- Omätbart BT, kanske endast palpabel karotispuls (SBT 50-60)

- Puls > 140
- Letargisk patient.

Blodtransfusion

- Indikationer för transfusion: Man kan anpassa sig till sänkta nivåer av Hb om de sker över lång tid. Hb < 60-65 föranleder dock ofta transfusion.
- All anemi som är associerad med symptom: Cirkulatorisk påverkan eller tecken till koronarinsufficiens. Indikation för transfusion!
- Förväntat resultat: Om ej pågående blödning stiger Hb med c:a 10g/l för varje enhet erytrocytkoncentrat som tillförs.
- Om transfusion planeras: BAS-test = blodgruppering + antikroppsscreening. Gör detta med 2 enheter blod som sedan ges. Följ Hb dagligen.
- Tag även S-B12, S-Folat, S-Fe, TIBC och ferritin innan transfusionen. Detta då de transfunderade erytrocyterna har kortare halveringstid än snittet hos patienten (pga liv i donatorn) och därför kommer att gå sönder tidigare och då frisätta vitaminer och järn till blodet som kan ge falskt förhöjda värden vid senare provtagningar. Dessutom sker ofta en viss hemolys vid själva transfusionen pga mekanisk nötning  av erytrocyterna.
- Vid hjärtischemi: Sikta på Hb > 90.
- Vid hjärtsvikt: Ge diuretika (20-40mg furosemid iv) och transfundera varje enhet på 3-4h.

Blödning + cirkulationssvikt

- BT, puls: Puls>100, BT<100 indikerar instabil patient. Takykardi är det första tecknet på blödning, kommer före BT-sänkning. Patienter med läkemedel som hämmar takykardi (tex betablockare) får en mindre sådan effekt.
- Palpabel radialispuls = SBT < 90, palpabel femoralispuls = SBT > 70, palpabel karotispuls = SBT 50-60
- Andra tecken: perifer kyla, kallsvettighet, cerebral påverkan. Anamnes på medvetandepåverkan i samband med hematemes eller hematochezi innan ankomst till sjukhus räknas som cirkulatorisk

påverkan!

Handläggning

- 10l syre på mask: Övervaka saturation.
- 2 infarter: Grova!
- Blodgruppera + korstesta + beställ 4-6 enheter blod
- Övriga labbprover: Hb, EVF, TPK, PK-INR, APTT, Na, K, Kreatinin, leverstatus
- Ge 1l ringer: Omgående.
- I nödfall ges 0– blod akut
- Diskutera med IVA-jour/narkosjour: Blödning + cirkulatorisk påverkan är IVA-fall!
- Övervaka BT/puls: De första timmarna med mycket täta intervall (2ggr/h).
- Följ Hb: Efter 3h och sedan var 6:e timma det första dygnet.
- Koagulationsjour: Finns dygnet runt på KI, i Malmö. Ring vid frågor!

Blödning under trombocythämning

- ASA/NSAID: Reversibel hämning.
- Klopidogrel: Irreversibel hämning.

Blödningsrisk

- Risken för stor blödning är 1-3% per år och ökar vid samtidig behandling med annan antikoagulantia, tex warfarin.
- 3ggr ökad risk för CNS-blödning

Behandling

- Desmopressin (Octostim) - ADH-analog. Stimulerar till ökad aktivitet hos faktor VIII, ökad vWF-halt samt frigör plasminogenaktivator (PA). Förkortar/normaliserar blödningstiden hos patienter med medfödd eller läkemedelsinducerad trombocytdysfunktion.
- Tranexamsyra (cyklokapron): Hämmar aktivering av plasminogen och minskar därmed nedbrytning av fibrinnät. Har effekt på blödning efter trombocythämning.

- Eventuellt trombocytkoncentrat i svåra fall då klopidogrels effekt på trombocyterna är irreversibel.

Blödning under Waranbehandling och/eller PK > 1,5

Blödningsrisk

- I hjärna (10ggr riskökning) eller tarm (8ggr riskökning) vanligen.
- Potentierande läkemedel: ASA + Waran dubblerar risken för intrakraniell blödning och major bleed.
- Blödningsrisken beror av behandlingsintensitet, behandlingslängd, patientkarakteristika, farmakokinetiska och farmakodynamiska interaktioner.
- Svängande PK ger större blödningsrisk än ett stabilt värde inom terapeutiskt intervall. Ju större % av tiden man är inom intervallet desto lägre blödningsrisk.
- Trots att högre INR = större blödningsrisk inträffar de flesta blödningskomplikationerna inom terapeutiskt PK (där ligger patienten ju största delen av tiden)
- Högst risk första månaden , sedan avtagande risk. Detta beror på att vissa har en liten dold blödningskälla (tex liten urinblåsecancer) som efter behandlingsstart kan börja blöda mycket!
- Andra riskfaktorer: Hög ålder, hypertoni, cerebrovaskulär sjukdom, njur-/leverfunktionsnedsättning, alkoholmissbruk

Misstänk Waraninducerad blödning vid

- Medvetande sänkt äldre person med PK förhöjt och Waranbehandling.

Behandling

- Protrombinkomplex (Ocplex) i 1 eller 2 doser beroende på PK. Innehåller faktor II, IX, VII, X, PC, PS. Reverserar PK.
- Konakion (vitamin K) ges samtidigt då effekten av Ocplex avtar efter 6-8h. Konakionet ger effekt efter 2-6h, med maximal effekt efter 12-24h.
- Om fortsatt blödning trots reversering av PK med