Riskfaktorer och deras behandling

Icke modifierbara

Ã…lder

Viktig faktor. Även fast utvecklingen av placken är fortlöpande så fås inga kliniska manifestationer förrns placken vuxit sig tillräckligt stora. Då detta tar tid dröjer det till mellan 40 och 60 års ålder (incidensen av hjärtinfarkt hos män ökar under denna period 5 ggr) innan de flesta får symptom. Dödssiffrorna fortsätter att öka för varje decennium efter detta.

Kön

Premenopausala kvinnor löper lägre risk än jämförbara män att utveckla ateroskleros. Efter menopaus ökar dock incidensen för aterosklerosrelaterade sjukdomar hos kvinnor tills den till slut blir högre än männens.
- Premenopausala kvinnor har högre HDL-nivåer än män, dessa sjunker efter menopaus.
- Länge trodde man att östrogenet hade hämmande verkan på aterosklerosbildning, men postmenopausala hormonbehandlingar har inte visats ge några positiva resultat, snarare tvärt om.
- Östrogen har en protrombotisk effekt, denna kan tänkas stå bakom en viss riskökning i samband med behandlingen.
- Kvinnor har annorlunda hemostas, infarktläkning och remodellering av myokardiet än män; faktorer som kan påverka utkomsten av en ischemisk hjärtsjukdom orsakad av ateroskleros.

Genetiska faktorer

Multifaktoriella. Ibland samlas riskfaktorer som diabetes och hypertension i samma familj och orsakar sekundärt den ökade risken för ateroskleros. I andra fall kan ärftligheten vara mer riktad som tex familjär hyperkolesterolemi som resulterar i förhöjda blodfetter.

Modifierbara

- Diabetes Inducerar hyperkolesterolemi, ger ökad predisposition för ateroskleros (hjärtinfarktincidensen är dubbelt så hög hos patienter med diabetes än de utan). De löper även ökad risk för stroke och en 100 ggr så stor risk att utveckla aterosklerosinducerade gangrän i nedre extremiteterna.
- De flesta diabetiker dör av aterosklerotisk sjukdom.
- Deras dyslipidemi karakteriseras av normala LDL-nivåer , men mindre och tätare LDL-partiklar , vilka ger en ökad aterogenes . De har vanligen sänkta HDL-nivåer och förhöjda triglycerider.
- Metabola syndromet: Karakteriseras av bukfetma, hypertension, insulinresistens och dyslipidemi. Dessa riskfaktorer för kardiovaskulär sjukdom åtföljer ofta varandra. Det debatteras

Hyperlipidemi

- En viktig riskfaktor. LDL-kolesterol associeras med transport av kolesterol ut i vävnader och är därmed gynnsamt för plackbildning. HDL-kolesterol (det goda kolesterolet) transporterar kolesterol från ateromen till levern för utsöndring i gallan.
- Riskminskningen för kardiovaskulär sjukdom vid sänkta lipidnivåer verkar inte i första hand bero på en minskning av plackens storlek , utan snarare på att placken blir mer stabila när de får ett lägre innehåll av LDL. Detta minskar risken att de rupterar och ger totalocklusion.
- Sänkning av LDL och höjning av HDL är givet intressant.
- Fett från äggulor, animaliskt fett och smör ökar plasmakolesterolet.
- Dieter med fleromättade fetter och som är fattiga på kolesterol minskar nivåerna.
- Omega-3 fetter är gynnsamma , medan transfetter är ogynnsamma .
- Träning och moderat alkoholkonsumtion ökar HDL-nivåer. Hittills finns få effektiva preparat som höjer HDL-nivåer. Nikotinsyra är ett sådant preparat, men det har svåra biverkningar (klåda och vallningar) och tolereras sällan.
- Rökning och fetma sänker HDL
- Triglyceridnivåer har ej starkt kunnat knytas till kardiovaskulär risk. De är dock förknippade med en viss riskökning, ffa hos kvinnor. Dessutom är HDL-nivåer inverst relaterade till

triglyceridnivåer.
- Risken att en individ får hjärtinfarkt inom 10 år kan estimeras utifrån ålder, plasma-kolesterol, systoliskt blodtryck,  och om personen är rökare eller ej. För detta används ett diagram från European society of cardiology.
- Alla personer med en beräknad 10-årsrisk på >5% för kardiovaskulär död bör övervägas lipidsänkande behandling.
- Alla patienter som har etablerad kranskärlssjukdom, annan aterosklerotisk sjukdom (tex claudicatio intermittens) eller diabetes mellitus typ 2 bör behandlas med lipidsänkare.
- Individer med mycket höga lipidnivåer (S-kolesterol >8 eller LDL > 6) men utan andra riskfaktorer bör också behandlas farmakologiskt .
- Övriga patienter bör främst behandlas med förändrad livsstil.
- Statiner: Förstahandsval. Lågt pris. Evidensbaserad dos 40mg/dag. Tolereras i allmänhet väl. Stegring av levervärden förekommer, ASAT/ALAT upp till 2 kan accepteras. Vid muskelsmärtor, kontrollera S-CK.
- Ezetimib: Är andrahandsval om statiner ej tolereras. Hämmar upptag av kolesterol i tarmen.
- Fibrat: Vid uttalad kombinerad hyperlipidemi eller kraftig hypertriglyceridemi.

Diabetes mellitus och det metabola syndromet