Sida 2 . Copyright Erik Boberg

Patient helt utan risk som kan gå hem

- Slagit i huvudet
- Ej förlorat medvetandet
- Inga minnesluckor
- Vaken, alert och orienterad.
- Inga riskfaktorer för intrakraniell blödning

Pat skall vid ev hemgång instrueras att åter söka sjukvård om något av följande symptom uppstår (kräver att någon kan vaka över patienten i hemmet):

- Medvetandesänkning: Väck pat varannan timme.
- Illamående eller kräkningar som tillkommer
- Krampanfall
- Läckage av blod eller lättrinnande vätska från näsa eller öra
- Tilltagande huvudvärk
- Tillkomst av svaghet eller känselbortfall i arm eller ben.
- Förvirring eller personlighetsförändring
- Pupillvidgning och/eller tillkomst av dubbelseende eller annan synrubbning
- Snabb eller långsam puls.

Commotio hos vuxna

Symptom och definition

- Definition: Slag mot huvudet (trafikolyckor, fallolyckor, sportrelaterade olyckor vanligen) som givit kortare medvetandeförlust eller amnesi. I sällsynta fall längre medvetslöshet.
- Amnesin är anterograd från våldtillfället. Längden på amnesin korrelerar ofta med kraften på våldet.
- Huvudvärk, illamående, kräkningar förekommer och pat kan vara förvirrad och ostadig i inledningsskedet.
- Bestående huvudvärk, koncentrationssvårigheter, uttröttbarhet i flera dagar och ibland mycket länge, kroniskt förekommer (hos 10-20% av patienterna i vissa studier).

- Pat får inte ha några neurologiska bortfallssymptom som tex förlamning, svaghet i extremiteter, påverkad pupillreflex.
- CT skalle skall vara invändningsfri: Var frikostig med denna undersökning, särskilt vid tecken till fraktur i skalle, skallbas eller nacke, samt vid blödningsrisk.
- Gör helst CT minst 6h efter olyckan (om inte tecken på akut sjukdom föreligger)

Epidemiologi

- 20 000 personer/år drabbas av skallskada i Sverige. 80% är lindriga och inkluderar commotio.
- 26 000 barn söker / år för commotio (akut pediatrik).

Eventuell hemgång

- Pat med commotio och kortare minnesförlust / medvetandesänkning, samt blank CT kan skickas hem om 6h gått från tramat till dess att CT-undersökningen genomförts.
- Samma förhållningsregler om när pat skall söka åter som nämnts tidigare.

Observation på sjukhus

- Alla pat med patologi på CT: Kontusion, fraktur, epiduralhematom, subduralhematom.
- Överväg kontakt med neurokirurg om skallfraktur eller djupare skada påträffas. ÖNH-jour om ansiktsskador.
- Överväg fortsatta CT-undersökningar för att följa förloppet. Helst minst 6h mellan undersökningarna.
- Glöm inte halsryggen!

Övervakningen

- Medvetandegrad: RLS/GCS var 15e minut i början, sedan gelsare.
- Puls och BT
- Smärtlindring: Panodil eller panocod. Undvik NSAID pga blödningsrisk.
- Ej sederande (tex diazepam) pga försvårande av bedömning av medvetandegrad.

- Pat behöver inte vara fastande.

Uppföljning

- Remiss till neurorehab: Minskar risk för kvarstående kroniska symptom. Återbesök till neurolog eller neurokirurg inom 3 månader för klinisk kontroll.

Commotio hos barn

- Samma definition som hos vuxna.
- GCS 15 / RLS 1 hos barn: Vaket med öppna ögon, ger ett muntligt svar och lyder en uppmaning.
- Vid GCS 14 vid något av följande: Öppnar ögonen enbart på tilltal, desorienterad, eller kan inte lyda uppmaning, utan bara lokalisera smärta.
- Barn < 3 år (preverbala): CCS (Childrens Coma Scale). Liknande poängsättning som GCS. Mer liberal med commotiodiagnos pga svårare att ta anamnes och status.
- Dominerande orsak: Fallolycka i hemmet (från hus, våningssäng, skötbord, soffa), eller trafikolycka (ger allvarligare skador—hjälm hjälper!).
- Små barn (<2 år) kan få skallfraktur redan vid fall från soffa ned på matta och riskerar då att få intrakraniell skada/blödning.

Ökad risk för intrakraniell skada: Alltid inläggning

- GCS < 15 / RLS > 1
- Stort trauma i anamnes
- Neurologisk påverkan
- Ihållande kräkningar / huvudvärk
- Tecken till skallfraktur / skallbasfraktur: Svullnader, likvorré, hematotympanon
- Medvetslöshet > 5min

- Inläggning: CT, övervakning, ev NK-konsult, antibiotika vid skallbasfraktur.

- Överväg också inläggning vid: Sociala problem (tex språksvårigheter), långa resvägar, oro hos föräldrarna.
- Fatta inte beslut om hemgång vid första

undersökningen! Vänta någon timme, undersök barnet igen och bestäm dig sedan.

Kontroller vid inläggning

- 4ggr/h de första 2-3h: Vakenhet, pupiller, BT, puls.
- Efter detta 1 gång/h.

CT och ev hemgång

- Liberala indikationer för CT vid commotio: Stråldosen är försumbar i sammanhanget och en lätt sedering kan ges till även de minsta.
- Normal CT + GCS 15 + commotio: Ingen risk för försämring. Barnet kan gå hem.
- Patologi på CT ses rel ofta, även då barnet är opåverkat: 10% vid GCS 15 (1% behöver NK)
- Risken för patologi på CT ökar kraftigt med sjunkande GCS: 17% vid GCS 14 och 32% vid GCS 13!

Postcommotionellt syndrom

- Kvardröjande symptom: Huvudvärk, yrsel, dimsyn, koncentrationsproblem, ökad stresskänslighet.  
- Informera föräldrarna om detta vid hemgång.

Handläggning av skalltrauma och commotio