Sida 3 . Copyright Erik Boberg
kärl som försörjer dessa områden.
- Aneurysm:
Om de ligger så till att de öppnar sig in i hjärnparenkymet när de spricker.
- Missbruk:
Amfetamin och kokain kan ge extrema blodtryck (SBP 300!), vilket kan orsaka blödningar.
- Koagulationsrubbningar:
Koagulopatier, leukemi, ASA, Warfarin.
- Hjärntumör:
Blödning från sköra tumörkärl.
- Angiopatier:
Arterit, amyloidos (cerebral amyloid angiopati med amyloiddeponeringar längs kärlväggar vilka försvagar dessa och orsakar blödning).
- Utgör 10% av stroke.
- Debuterar plötsligt och fortsätter att försämras:
Blödningen tenderar att expandera med tiden och ger då ökade symptom.
- Intrakraniellt tryck
ger huvudvärk, illamående, kräkningar, sjunkande vakenhetsgrad och fokalneurologiska symptom.
- Små blödningar kan vara kliniskt tysta.
- Misstänk alltid
vid snabbt påkommen, intensiv huvudvärk (maximal intensitet inom 1 min). Och
utred skyndsamt
.
- Warning leak:
Även huvudvärk av lägre intensitet som uppstår snabbt bör uppmärksammas då den kan vara ett tecken på ”warning leak” med nära förestående aneurysmruptur. Patienten kanske inte söker förrns
flera dagar efter debuten
, då med en kvarstående molande huvudvärk.
- Från
patient eller anhörig
om patient ej kan medverka.
- Symptomdebut:
Hur snabbt? När debuterade? Utveckling sedan debuten? Någon utlösande orsak, tex trauma?
- Tidigare liknande episoder?
- Riskfaktorer:
Koagulationshämmande läkemedel (Warfarin, ASA), rökning, alkoholkonsumtion, känd kardiovaskulär sjukdom.
- Gradering av medvetandegrad:
RLS/GCS
- Grov kraft:
Pat kramar dina händer. Pat lyfter ett ben i taget i sängen.
- Grassés test
kan utföras liggande.
- Nackstyvhet:
Lyft huvudet i sängen. Smärta/muskelförsvar i nacken indikerar styvhet.
- Kranialnerver: II:
Fråga om synpåverkan + pupillreflex.
III, IV, VI:
Ögonmotorik + fråga om dubbelseende + pupillreflex.
V:
Ansiktssensibilitet för fingrar som rör båda sidorna.
VII:
Rynka pannan, stäng ögonen, lyft mungiporna.
VIII:
Nedsatt hörsel? + gnugga fingrarna mot varandra nära patientens öron—hör du det här?
- CT skalle:
Görs på misstanke om blödning (typiska symptom, fokalneurologiska fynd.
- LP:
95% av alla SAB ses på CT, men om misstanke kvarstår måste en LP utföras.
Det skall gå minst 6h (helst 12h) från symptomdebut
till dess att LP genomförs, för att blodet från blödningen skall cirkulera ned i spinalkanalen och för att hemoglobinnedbrytningen skall starta så att xantokromi kan påvisas i provet. Om blod i likvor + absorbans > 0,030 vid 415 eller 450nm är detta tecken på SAB.
- Minimera risk för reblödning:
Lugn, smärtfri patient som inte mår illa eller kräks. BT under kontroll.
- Symptomlindring: Morfin
vid kraftig huvudvärk (2,5-5,0mg iv).
Ondansetron (Zofran)
mot illamående.
-
Högt BT:
>180 för äldre, >160 för yngre. persisterande trots symptomlindring. Rådgör med neurokirurgiska jouren om ev blodtryckssänkning. BT < 160 är att föredra.
- Trombolyshämning:
Ge
tranexamsyra
(Cyklokapron—hämmar aktivering av plasminogen)
- Säkra infart
och ge vätska.
- Kontakta neurokirurgisk jour:
Transport till NIVA på närmsta sjukhus där sådan finns.
-
Om medvetslös pat skall denne intuberas.
-
Om
vid medvetande skall intubationsberedskap
(narkosläkare/narkossköterska) medfölja vid transporten.
- Beredskap för mannitoladministrering
vid ev intrakraniell tryckökning skall också finnas vid transporten.
- CT + CT angiografi:
Finns det ett aneurysm och lämpar det sig för
”coiling”
(endovaskulär ocklusion) eller
operation med stjälkligatur
?
- Kirurgisk intervention:
Indicerad för att stoppa blödningen och undvika reblödning (75% mortalitet om ingen åtgärd!).
- Coiling:
Platinaspiraler läggs in i aneurysmet mha endovaskulär teknik. Lämpar sig för aneurysm med smala stjälkar, där det inte utgår kärl från aneurysmet, och där de ligger så att man kan komma åt dem endovaskulärt. Fortfarande oklara långtidsresultat pga rel ny teknik. Mindre mortalitet och morbiditet kopplat till ingreppet jfrt med öppen kirurgi.
- Öppen kirurgi med clipping:
Aneurysmet ligeras av genom en öppen operation. Operationsrisker, ibland svår kirurgi pga blödningar intrakraniellt med ev påverkad hjärna. Kärlanatomin i anslutning till aneurysmet kan kartläggas. Gammal teknik med erkänt goda långtidsresultat. Kräver skolad neurokirurg.
- Kan uppstå till följd av igensättning av de CSF-absorberande arachnoidalvilli eller av någon likvorpassage (foramen monroi/aqueductus sylvii,
foramen luschkae/magendie) av blod som hamnat i CSF till följd av blödningen.
-
Symptom:
Akut hydrocefalus ger ofta medvetandesänkning. Subakut utvecklas under dagar och ger progredierande dåsighet, försämrad kognintion och inkontinens.
- En klassisk triad för normaltryckshydrocefalus
kan utvecklas: Gångstörning, inkontinens och kognitiv påverkan.
- Diagnos:
CT skalle, transkraniell doppler.
- Behandling:
Ventrikeldrän. Läggs av neurokirurg, till och med innan ett ev aneurysm åtgärdas om hydrocefalusen bedöms som akut.
- Oklar genes:
Möjligen inflammatorisk påverkan, blodet i subaraknoidalrummet ger inflammatorisk stimulans och bildar nedbrytningsprodukter vilka kan vara involverade. Intrakraniella kärl får plötslig spasm, med kaliberväxlingar och påföljande ischemi.
- 20-30% av patienterna drabbas.
- Uppstår oftast mellan dag 3 och 14:
Tilltagande förvirring, sjunkande medvetande, ökad huvudvärk, begynnande hemipares, personlighetsförändring, motorisk oro, aggressivitet, dysfasi.
- Detekteras med:
Transkraniell doppler, mikrodialys (högt laktat/pyruvat kvot), bedside xenon CT/CBF.
- Behandling:
Nimodipin (en Ca-antagonist som är selektiv för CNS) ges till alla, dagligen från ankomst till NIVA, i förebyggande syfte. Oftast intravenöst till en början och sedan per os. Dosen kan höjas vid vasospasm.
- Andra akuta behandlingar: Utspädning av blodet
med kolloider (dextran, albumin),
höjning av BT
, ev
ballongvidgning
av kärl. Dock svårbehandlat tillstånd!
- Samma som vid
subaraknoidal blödning
.
- CT differentierar mellan de båda tillstånden.
